Tittelside på pasientens polikliniske kort. Barns medisinske journal: skjema, utfyllingsdetaljer og krav

Ifølge Helsedepartementet vil alle pasienter i nær fremtid få mulighet til å bruke en virtuell personlig konto, og leger vil kunne føre sykehistorie inn i den elektroniske journalen. Takket være denne nye retningen i utviklingen av polikliniske tjenester medisinsk behandling, vil begge parter få mer fritid ved å frigjøre dem fra unødvendig papirarbeid. I tillegg forenkler en elektronisk journal betydelig vedlikehold av statistikk, fordi den som et resultat vil lette og optimere betydelig arbeidsaktivitet sykehuspersonell. Behandlingsprosessen vil bli enklere og raskere.

Hvordan fungerer en elektronisk pasientjournal?

I dag er nesten alle medisinske institusjoner utstyrt med datamaskiner med passende programvare. Mange sykehus og klinikker arbeider med RoboMed-programvare, som tilbyr praktisk og rask inndata, rask behandling og pålitelig lagring av all informasjon.

En av komponentene i denne bestemmelsen er en elektronisk journal. Grensesnittet er ganske enkelt og praktisk. For å få tilgang til informasjon om en bestemt pasient trenger en spesialist kun å skrive inn hele navnet sitt i søkefeltet. Hvis programmet produserer flere personer med identiske personopplysninger samtidig, vil legen kunne navigere etter pasientens fødselsdato eller bostedsadresse.

Også i den elektroniske journalen, hvis den er fullstendig utfylt, lagres den et stort nummer av informasjon knyttet til en bestemt pasient. Takket være det kan du enkelt og raskt se dynamikken i besøk til en bestemt lege. Alle tidligere stilte diagnoser og informasjon om tolerabilitet registreres også her. medisiner og andre viktige data.

Siden den elektroniske journalen er en del av programvare RoboMed, da har alle spesialister som jobber i en bestemt medisinsk institusjon tilgang til det. Det vil si at for eksempel en kirurg som en pasient har konsultert kan studere rapportene som er skrevet av andre leger som behandler denne pasienten. Dette polikliniske kortet lagrer journalene til en terapeut, gynekolog, ortoped eller annen spesialist. Du kan se dem i sanntid.

Fordeler

For de som bruker RoboMed-programvaren, og spesielt pasientens virtuelle medisinske dokument, blir fordelene med denne innovasjonen åpenbare. Fordelene som en pasients elektroniske journal har fremfor papirmotparten, kan merkes allerede ved første gangs bruk. Faktum er at nesten alle ansatte ved en medisinsk institusjon er godt klar over hvor lang og kjedelig prosessen med å søke etter den nødvendige kopien i et arkivskap kan være. I tillegg er det tilfeller når det ikke fører til ønsket resultat. Det vil si at det nødvendige kortet for en bestemt pasient ikke er tilgjengelig.

Ved bruk av den elektroniske versjonen vil slike problemer ikke oppstå. En annen ulempe med tradisjonelle kort er det faktum at de ikke alltid kan suppleres i tide med informasjon om utførte behandlingsprosedyrer og testresultater. Noen ganger kan denne situasjonen betydelig komplisere prosessen med interaksjon med pasienter.

I tillegg hender det ofte at journaler eller prøvesvar går tapt. Takket være opprettelsen av en elektronisk poliklinisk journal trenger både pasienten og legen ikke å bekymre seg for dette, siden all data er fullt lagret på skyservere. Du kan gjøre oppføringer i journalen din gjennom en persons liv. Dette er veldig viktig, siden pasienten selv kan glemme eller ikke vite for eksempel at han har det allergisk reaksjon for enhver medisin. En poliklinisk elektronisk journal vil lagre all denne informasjonen, i motsetning til en papirversjon, som kan bli utslitt eller gå tapt over tid.

Utsikter for utvikling av elektroniske kort

Alle journaler i den elektroniske polikliniske journalen er strengt gruppert etter emne. Hver spesialist vil enkelt kunne forstå informasjonen som tidligere er registrert av en annen lege. For å gjøre dette, åpne bare den nødvendige fanen. Elektroniske pasientjournaler inkluderer følgende seksjoner:

• innledende undersøkelse;
• pasientklager;
• undersøkelse av spesialiserte spesialister;
• maskinvare og laboratorieundersøkelser;
• foreløpig diagnose etc.

Sannsynligheten for utstrakt bruk av elektroniske polikliniske journaler øker hver dag, siden dette medisinske dokumentet har en rekke funksjoner. For eksempel kan en spesialist:

• skrive ut informasjonen han er interessert i;
• frem av e-post kort til en annen medisinsk institusjon eller en spesialist;
• sette en elektronisk signatur.

Det er også mulighet for å slette kortet med mulighet for senere å gjenopprette det. Samtidig har foreldelsesfristen for å flytte et dokument til et lager ikke strenge begrensninger. Takket være alle de ovennevnte fordelene, sier eksperter at den elektroniske journalen til en poliklinisk pasient snart helt vil erstatte papirmotstykker fra sirkulasjonen.

Hva er fordelen for pasienten?

Fordelene med en elektronisk poliklinisk journal er åpenbare ikke bare for legen, men også for pasienten. Pasienten føler hvor mye raskere og enklere behandlingsprosessen har blitt. Det er ikke lenger nødvendig å kaste bort tid på å stå i kø ved registreringsskranken for å få sykehistorien din. Nå er all informasjon om en spesifikk pasient inne skylagring medisinsk institusjon.

I tillegg til de åpenbare fordelene for pasientene, opplever klinikken og dens ansatte også betydelige fordeler ved å kjøpe dette moderne IT-systemet. For eksempel, takket være bruken av RoboMed-programvare, blir behandlingseffektiviteten høyere på grunn av standardisering og kontroll av hver personellhandling. Dette systemet har følgende fordeler:

• Økning i lønnsomheten til en medisinsk institusjon med 4-6%. Denne effekten oppnås ved å oppdage ineffektivitet i personalhandlinger, optimalisere arbeidsprosesser og øke gjennomsnittsregningen.
• Utvidelse av kundebasen. Denne prosessen skjer på grunn av forbedringer i kvaliteten på behandlingen og pasienttilfredsheten. Klienten til en medisinsk institusjon med stort ønske og lojalitet søker ytterligere hjelp.
• Graden av avhengighet av personalendringer reduseres. Dette skyldes en nedgang i tilpasningstiden for nye spesialister. Takket være RoboMed-programvaren vil alle feil gjort av ansatte vises i systemet i sanntid. Som et resultat kan de oppdages og elimineres i tide.

Det er verdt å si at programvaren ble laget på grunnlag av innenlandske og internasjonal erfaring. Dette IT-systemet er vellykket testet i mange russiske klinikker. Under bruken har den gjentatte ganger bekreftet effektiviteten og stabiliteten under virkelige forhold. Derfor brukes RoboMed-systemet allerede av mange medisinske institusjoner i vårt land.

I nesten alle utviklede land Det gis obligatorisk legeundersøkelse av voksne og barn. Slike tiltak er regulert av Helsedepartementet og tar sikte på å beskytte innbyggernes helse. Formene for sertifikater kan være svært varierte og avhenger av hvilket spesifikt team personen skal være i. Utviklet i vårt land hele systemet dokumenter for disse formålene.

I denne artikkelen vil vi studere spørsmålet om å registrere og få et sertifikat, uten hvilket et barn ikke kan tas opp i barnehagen. Besøke førskoleutdanningsinstitusjoner - viktig skritt i livet til både barn og deres foreldre. Derfor må du vite nøyaktig hva som skal til for at babyen din skal begynne å gå i barnehagen. Vi vil snakke om barnets journalskjema 026/u, siden foreldre er interessert i hvilken informasjon den skal inneholde og hvordan den behandles.

Barnet går inn i barnehage og skole på grunnlag av ordre fra Helsedepartementet i Den russiske føderasjonen. Det anbefales å samle medisinske dokumenter 1-2 måneder før datoen for hans første besøk til en generell utdanningsinstitusjon.

La oss vurdere de medisinske dokumentene som er nødvendige for påmelding i en skole eller barnehage. Disse inkluderer:

F-63 forebyggende vaksinasjonskort;

Medisinsk kort F-026u;

Vaksinasjonsattest (blå bok);

Obligatorisk medisinsk forsikring;

Informasjon om det epidemiologiske miljøet.

Hvorfor trenger du et medisinsk kort?

Skjema 026/у kreves for at barnet skal bli akseptert i teamet barnehage eller en generell utdanningsinstitusjon. Gjennomføring av undersøkelsen som kreves for å få kortet er viktig poeng ikke bare for å unngå utbrudd av epidemier i en gruppe førskolebarn, men også for å overvåke helsetilstanden til barn. Det vil si at dette i hovedsak er et forebyggende tiltak. Det må huskes at rettidig oppdaget patologi gir en høy sjanse for fullstendig eliminering uten konsekvenser. Hva annet gir et barns journal?

Hvis helseproblemer blir identifisert

I tillegg, hvis et barns helseproblem under undersøkelsen blir diagnostisert, kan han bli sendt til en spesialisert førskoleinstitusjon, og foreldre vil motta spesielle anbefalinger om ytterligere handlinger. Hvis det oppdages synsproblemer, anbefales foreldre å vurdere muligheten for en spesiell barnehage for barn med slike patologier. Slike anbefalinger er ikke noe forferdelig, tvert imot er de rettet mot å sikre at barnet får spesialisert bistand i å gjenopprette synet. Slike barnehager fokuserer sine aktiviteter på å forbedre helsen til barn med synspatologier.

Hvis en student er diagnostisert med patologier som ikke tillater høy intensitet fysisk trening, kan barnelegen gi en spesiell tillatelse for ikke å delta på kroppsøvingstimer på skolen. Det kan enten være midlertidig, til problemet er løst, eller permanent.

Besøke spesialister

Hovedspørsmålet for alle foreldre er hvilke spesifikke spesialister som må besøkes for å få en attest. Barnets journal innebærer konsultasjon med et bredt spekter av leger. For å få det, bør du først og fremst besøke en barnelege. Han vil gi de nødvendige henvisningene til spesialister, inkludert tester.

Liste over leger

Vanligvis inkluderer listen over nødvendige spesialister:

1. Nevropatolog.
2. Oculist.
3. Kirurg.
4. Ortoped.
5. Otolaryngolog.
6. Hudlege.
7. Tannlege.

Hvis barnet lider av sykdom i kronisk form, så kan det etter barnelegens skjønn utstedes henvisninger til andre spesialiserte spesialister, som logoped, gynekolog, psykolog, endokrinolog eller androlog. Helsedepartementet anbefaler å oppsøke gynekolog for jenter og androlog for gutter fra 14 år. Dette er nødvendig selv uten indikasjoner, for forebygging av seksuelt overførbare sykdommer og patologier i reproduktive system. Det bør huskes at disse spesialistene ikke er inkludert i listen over obligatoriske besøk, og undersøkelsen kan bare utføres i nærvær av barnets forelder.

Tar tester

I tillegg til å besøke og konsultere spesialiserte spesialister, for å få et barns medisinske kort, er det nødvendig å gjennomgå en rekke tester. Som regel er dette standardstudier:

1. Blod og urin for generell analyse.
2. Avføring for ormegg og andre protozoiske organismer.

Som regel gis forskningsresultater noen dager etter levering. Dette avhenger av arbeidsbelastningen til det polikliniske laboratoriet. Etter å ha mottatt alle testarkene, kreves et nytt besøk til barnelegen for å tegne et kort. Etter dette skal det signeres av overlege på klinikken. Dokumentet utleveres til barnehagen på forespørsel fra administrasjonen barnehage. Et eksempel på et barns journal er presentert nedenfor.

Det anses som optimalt å gi det en måned før barnet forventes å gå i barnehage. Attesten må leveres til skolen innen første september, ellers kan det hende at barnet ikke får delta i undervisningen. Derfor er det nødvendig å ta hensyn til tiden det tar å utstede et kort for å gi det i tide på forespørselsstedet.

Barnets journal 026/у signeres av overlegen ved den medisinske institusjonen bare hvis alle tester er bestått.

Hvordan forberede seg til tester?

For å unngå å måtte gjenta analyser på grunn av upålitelige data, er det viktig å følge visse anbefalinger når du forbereder dem. Disse standardtipsene inkluderer:

1. Urin må samles i spesielle sterile engangsbeholdere. Før innsamling, må du utføre hygiene av kjønnsorganene og tørke dem med et håndkle, og deretter samle midt på morgenen.
2. Blodprøvetaking bør foregå om morgenen på tom mage. Analysen utføres ved å pierce fingeren med en spesiell scarifier. Noen foreldre foretrekker å kjøpe denne nålen selv på apoteket.
3. Avføring samles også i engangsbeholdere av plast, som selges på alle apotek.

Dokumenter for registrering

Når provisjon for utstedelse av barnelegekort for barnehage, skjema 026/u, skjer på klinikken på bostedet, kreves det kun barnets forsikring. Spesialister vil kunne finne all nødvendig informasjon i barnets utviklingskort som er lagret i klinikken, inkludert fødselsdata og vaksinasjonskort. Hvis du velger en privat klinikk, må du levere en pakke med dokumenter, inkludert:

Data på kortet

Barnets legekortskjema for barnehagen fylles ut av helsesøster eller barnelege. Følgende informasjon er angitt på forsiden av dokumentet:

1. Etternavn, fornavn, patronym for barnet.
2. Fødselsdato.
3. Sted for permanent eller midlertidig registrering.
4. Foreldrenes opplysninger, inkludert fullt navn, arbeidssted og telefonnummer.
5. Vaksinasjoner utført og reaksjoner på dem.
6. Allergi (hvis noen).

Hver smalspesialist fyller ut sin egen spalte i journalen etter undersøkelse og konsultasjon. Når alle indikatorer er normale, plasseres et "sunn" merke i en spesiell kolonne. Hvis det er patologier, legger spesialisten inn data om dem i kortet og tar en avgjørelse om barnet kan gå i barnehagen under generelle forhold.

Hvor mye koster det å få et barnelegekort til barnehagen?

Inspeksjonsmuligheter og kostnader

Legeundersøkelse gjennomføres gratis på barneklinikken på ditt bosted. Denne prosessen er ganske lang, noen ganger tar den mer enn en uke, noe som skyldes et avvik mellom tidsplanene til lokale spesialister. Dessuten tar testing i offentlige klinikker ganske mye tid. Dette skyldes det dårlige utstyret til laboratorier i klinikken og deres unormale arbeidsbelastning.

Det er tilfeller hvor skoleelever tilbys mulighet til å gjennomgå legeundersøkelse direkte kl utdanningsinstitusjon. Det er også gratis og åpenbart praktisk for både barnet og foreldrene.

Det er mulig å få et barns medisinske kort på privat basis i en ikke-statlig klinikk. Den største fordelen med dette alternativet er hastighet. Med forbehold om forhåndsavtale med spesialister, nødvendig dokument Du kan motta den allerede neste dag etter søknaden din. Med dette alternativet er det mulig å se spesialister selv innen en time. Du må imidlertid betale mye for en så høy tjenestehastighet, siden prisen inkluderer konsultasjoner med spesialister og laboratorieforskning.

Den gjennomsnittlige kostnaden for en medisinsk undersøkelse er fra tre tusen rubler. Alt avhenger av den valgte klinikken. Private medisinske institusjoner tilbyr omfattende undersøkelser for et visst beløp. Men før du bruker slike tilbud, bør du studere nøye hvilke spesialister og undersøkelser som er inkludert i prisen, slik at du slipper å betale ekstra for nødvendig konsultasjon. Hensikten med å gjennomgå en medisinsk undersøkelse er ikke bare og ikke så mye å tegne et kort, men også å forhindre sykdommer og patologier.

Vi gjennomgikk barnets journalskjema 026/у.

Og behandlingen foreskrevet til ham. En poliklinisk journal er det medisinske hoveddokumentet til en pasient som gjennomgår undersøkelse og behandling i poliklinisk setting. Den fylles ut for hver pasient når de først oppsøker medisinsk hjelp ved et helseinstitusjon. Et poliklinisk medisinsk kort for borgere med rett til å motta et sett med sosiale tjenester er merket med bokstaven "L".

Medisinsk dokumentasjon- dette er dokumenter av etablert form beregnet på å registrere resultatene av terapeutiske, diagnostiske, forebyggende, rehabiliterende, sanitære og hygieniske og andre tiltak. Den lar deg oppsummere og analysere denne informasjonen. Medisinsk dokumentasjon er regnskap og rapportering, innehaveren er medisinske institusjoner, derfor er leger ved medisinske institusjoner ansvarlige for feil utførelse av relevante dokumenter.

I Russland

Journalens rolle

Riktig vedlikehold av en sykehistorie er av stor betydning for legen. pedagogisk verdi, og styrker hans ansvarsfølelse.

I tillegg fungerer journalen som grunnlag for en rekke rettslige handlinger. Spesielt ved forsikring ved midlertidig tap av helse hos den forsikrede kreves et utdrag fra barnets utviklingskort, medisinske kort eller sykehistorie utstedt av en medisinsk institusjon.

Unøyaktig utfylling eller tap av journaler kan føre til gyldige krav fra pasienter. Ved uærlig behandling Job ansvar i noen medisinske institusjoner er det en praksis med å "miste medisinske journaler" (i tilfelle dårlige kliniske resultater - for å skjule medisinske feil, feil i resept (medisiner, prosedyrer), resepter av legemidler som er uforenlige med de som allerede er foreskrevet, etc.) .

Et virkemiddel for å forbedre journalsikkerheten er innføring av elektroniske journaler. På den ene siden, i elektronisk dokument du kan spore kronologien til endringene. På den annen side har medisinsk dokumentasjon utstedt i elektronisk form ingen rettskraft.

Poliklinisk journal

Den er laget for alle som er registrert i en poliklinikk. I en poliklinikk (poliklinikk, konsultasjon) legges følgende inn i pasientskjemaet: kort informasjon om hvert besøk (med henblikk på behandling, forebyggende undersøkelse osv.). En poliklinisk journal fylles ut i alle by- og landinstitusjoner som yter poliklinisk omsorg, og har ett enkelt skjema etablert av Helse- og sosialdepartementet (registreringsskjema nr. 0.25/u-04). Lignende skjemaer er godkjent for spesialiserte institusjoner. Skjema N 025/u mistet kraft på grunn av publiseringen av Order of the USSR Ministry of Health datert 31. desember 1987 N 1338, som godkjente skjema N 025/u-87. Holdbarhet - 5 år. Ordren fra USSR helsedepartementet datert 31. desember 1987 nr. 1334 mistet faktisk kraft på grunn av publiseringen av ordre fra departementet for helse og sosial utvikling i Den russiske føderasjonen datert 22. november 2004 N 255, som godkjente skjema N 025/ u-04 "Medisinsk journal for en poliklinisk pasient" og instruksjoner for utfylling.

En poliklinisk journal består av skjema for langtidsinformasjon og skjema for driftsinformasjon.

• Langtidsinformasjonsskjemaer inkluderer advarselsmerker, et ark for registrering av oppdaterte diagnoser, data fra forebyggende undersøkelser og et ark for forskrivning av narkotiske stoffer. medisiner. Disse skjemaene er festet til omslaget til kortet.
• Operasjonelle informasjonsskjemaer inneholder formaliserte vedlegg for registrering av pasientens første besøk hos spesialist, samt vedlegg for en pasient med influensa, akutt Luftveissykdom, halsbetennelse, for å ta opp en konsultasjon med avdelingslederen, en iscenesatt epikrise for den medisinske rådgivende kommisjonen, et gjenbesøksinnlegg. Driftsinformasjonsskjemaer, fylt ut etter hvert som pasienten kontakter spesialister ved poliklinisk avtale og hjemme, limes på ryggraden i poliklinisk journal.

Innlagt journal

Den sammenstilles i sykehuset for hver søker, uavhengig av innleggelsesformål og liggetid på sykehus. Journalen til en innlagt pasient, tidligere kalt sykehistorien, og dens viktigste modifikasjoner er en gruppe primær medisinsk dokumentasjon beregnet på å registrere observasjoner av pasientens tilstand under hele oppholdet i en medisinsk institusjon, den pågående terapeutiske og diagnostiske tiltak, objektive forskningsdata, resepter og behandlingsresultater.

Kortet er trukket opp i en bestemt rekkefølge på en spesiell enhetlig form (skjema nr. 003/у), bestående av et tittelblad (omslag) og løse blader.

• Den første delen av kartet inneholder pass og statistiske data;
• Den andre er pasientens klager, sykehistorie og livshistorie, undersøkelsesdata ved innleggelse;
• I den tredje delen (den såkalte dagboken) beskriver den behandlende legen (på løsbladsider) utviklingen av sykdommen, planen og resultatene av videre undersøkelse, daglige observasjoner av pasienten, medisinske formål, konsulenters meninger.

Disse kortene lar deg overvåke korrekt organisering av diagnose- og behandlingsprosessen, utarbeide anbefalinger for videre undersøkelse og behandling av pasienten og oppfølging, innhente informasjon som er nødvendig for å fastslå funksjonshemming, samt utstede referansemateriale på forespørsel fra avdelingsinstitusjoner (domstol, påtalemyndighet, medisinsk og sosial undersøkelse, etc.).

Journalen til en innlagt pasient skal oppbevares i medisinsk arkiv i 25 år.

Ved utskrivning fra sykehuset får hver pasient utskrivningssammendrag eller overføringssammendrag dersom pasienten overføres til annen avdeling eller medisinsk institusjon.

Grunnleggende prinsipper for journalføring for en poliklinisk pasient

• beskrivelse av pasientens tilstand, behandling og diagnostiske tiltak, behandlingsresultater og annen nødvendig informasjon;
• opprettholde kronologien av hendelser som påvirker klinisk og organisatorisk beslutningstaking;
• refleksjon i medisinsk dokumentasjon av sosiale, fysiske, fysiologiske og andre faktorer som kan påvirke pasienten og forløpet av den patologiske prosessen;
• den behandlende legens forståelse og overholdelse av de juridiske aspektene av hans aktiviteter, ansvar og betydningen av medisinsk dokumentasjon;
• anbefalinger til pasienten etter avsluttet undersøkelse og fullført behandling.

Krav for å få legekort for poliklinisk pasient

• fylle tittelside medisinsk journal i samsvar med ordre fra departementet for helse og sosial utvikling i Russland datert 22. november 2004 nr. 255;
• reflekterer pasientens klager, sykehistorie, resultater av en objektiv undersøkelse, klinisk (verifisert) diagnose, foreskrevet diagnostiske og terapeutiske tiltak, nødvendige konsultasjoner, samt all informasjon om overvåking av pasienten på prehospitalt stadium (forebyggende medisinske undersøkelser, resultater fra dispensasjonsobservasjon, appell til en akuttmedisinsk bensinstasjon, etc.);
• identifisere og registrere risikofaktorer som kan forverre alvorlighetsgraden av sykdommen og påvirke utfallet;
• presentere objektiv, rimelig informasjon for å sikre "beskyttelse" av medisinsk personell mot muligheten for en klage eller rettslige skritt;
• registrere datoen for hver oppføring;
• Hver oppføring skal være signert av lege (med fullt navn).
• fastsette eventuelle endringer, tillegg, som indikerer datoen for endringene og legens signatur;
• ikke tillate journaler som ikke er relatert til levering av medisinsk behandling til en gitt pasient;
• oppføringer i poliklinisk kort må være konsekvente, logiske og gjennomtenkte;
• omgående henvise pasienten til et møte i den medisinske kommisjonen og en medisinsk og sosial undersøkelse;
• vær spesielt oppmerksom på journaler når du yter akuttmedisinsk behandling og i komplekse diagnostiske tilfeller;
• begrunne den foreskrevne behandlingen for den preferansekategorien av pasienter;
• sørge for utstedelse av resepter i 3 eksemplarer for preferansekategorier av pasienter (en limes inn i poliklinisk kort). En poliklinisk journal består av ark med langtidsinformasjon (klistret inn i begynnelsen av kortet) og ark med driftsinformasjon.

Primært medisinsk kort

Det primære medisinske kortet er et dokument som er utarbeidet basert på resultatene av medisinsk triage ved første fase av medisinsk evakuering. Den starter for ofre som trenger ytterligere evakuering, men for personer som ikke trenger evakuering og personer som ikke trenger medisinsk hjelp allerede ved første fase av medisinsk evakuering, starter den ikke. Et utfylt medisinsk kort får juridisk betydning, siden det bekrefter faktumet om offerets nederlag og gir ham rett til å bli evakuert bak.

Notater

Linker

• «Medisinsk kort. Grunnleggende krav for registrering" Magasinet "Viceoverlege"
• "Dossier om deg selv" Barnelege E. O. Komarovsky, 1999
• Academic Health Center ved University of Minnesota
• USA bruker 1,2 milliarder dollar på elektroniske helsejournaler, 21. august 2009

Wikimedia Foundation. 2010.

Synonymer:

• Medisin i Etiopia
• Medisin på frimerker

Se hva et "medisinsk kort" er i andre ordbøker:

medisinsk kort- sørgelig blad, medisinsk historie Ordbok over russiske synonymer. medisinsk journal substantiv, antall synonymer: 2 sykehistorie (3) ... Synonymordbok

medisinsk kort- cm. Individuelt kort poliklinisk... Stor medisinsk ordbok

Kart- Kort: Kortstokk: Spillekort Tarotkort Kortspill Samleobjekt kortspill Kart over plass (terreng): Geografisk kart Landskapskart Marine navigasjonskart Topografisk kart Sportskort Digitalt kort... ... Wikipedia

Kart- Jeg f. En slags tegning av jordoverflaten, evt himmellegeme eller stjernehimmel. II Hvert av de tykke arkene som utgjør spillestokken har figurer eller punkter av fire drakter avbildet. III Skjema for å fylle ut med hva... Moderne Ordbok Russisk språk Efremova

Elektroniske teknologier fortsetter å bli introdusert i innenlandsmedisin, spesielt automatiserte arbeidsplass lege (hærklinikk), samt elektronisk journal (EMR). Det må sies at denne prosessen tar ganske lang tid, da den møter mange hindringer på veien, nemlig:

• behovet for kjøpskostnader nødvendig utstyr, utvikling av nødvendig programvare,
• opplæring av leger til å arbeide med informasjonsteknologi. Faktisk skjer denne opplæringen slik: her er programmet, studer 😉
• behovet for å lagre medisinske dokumenter i lang tid.
• beskyttelse av dokumentasjon fra hackerangrep.

Det må være tilstrekkelig antall datamaskiner.

Du kan gjøre deg kjent med en detaljert studie av nettstedet gosbook.ru om lovligheten av å bruke elektroniske journaler, fallgruvene som disse nyvinningene skjuler.

Program for å opprettholde en elektronisk journal

I dag vedlikeholdes EPJer i et multifunksjonelt program designet for å samle inn statistiske data - " Automatisert sted lege", kalles hun også "". Du kan sjekke arbeidet hennes på denne lenken. På den automatiserte arbeidsplassen til klinikken registreres pasientbesøk, utstedes kuponger, diagnoser registreres i kryptert form, og tjenester levert av legen fylles ut. Programmet "Workstation Polyclinic" lagrer personopplysninger om pasienter. Det er også mulig å føre elektronisk journal her.

Hvordan opprettholde en elektronisk journal

Ved å bruke Doctor's Automated Workstation-programmet som eksempel, vil jeg vise deg hvordan du fyller ut en elektronisk journal, hvordan du lager maler og bruker dem, og hvordan du skriver ut dokumentasjon.

I avsnittet «Inntak av pasienter» klikker du på en pasients navn og følgende vindu åpnes:

Dette vinduet kan skjematisk deles inn i 3 seksjoner - den øverste, hvor klager, anamnese, objektive statusdata legges inn, og programmet viser automatisk de utførte teknikkene. På motsatt side av denne delen er det en "maler"-knapp. Ved å klikke på den kan du lage maler for klager, sykehistorie, objektiv status, og også bruke dem.

Midtseksjonen viser etablerte diagnoser. Diagnoser vises automatisk av programmet etter å ha lagt dem inn med en ICD-10-kode. Du kan imidlertid supplere dem, spesifisere siden av lesjonen, tannnummeret i samsvar med den tosifrede klassifiseringen (se artikkel). På motsatt side av midtseksjonen er det også en "Maler"-knapp for bruk av diagnosemaler.

Den nedre delen er for resepter, behandling og anbefalinger. Du kan fylle det ut manuelt, og du må først klikke på "+"-ikonet eller bruke de riktige malene (motsatt behandlingsvinduet).

Hvordan tilpasse EPJ-maler

Jeg skal vise deg hvordan du tilpasser elektroniske journalmaler ved å bruke eksempelet på behandlingsmaler tannsykdommer.

1. Først kan du lage behandlingsmaler i en notisblokk og lagre dem i *txt-format. Dette trinnet vil gjøre det enklere for deg å installere maler på flere forskjellige datamaskiner. Hvis du bare har én arbeidsdatamaskin eller hvis du ikke er plaget av monotont arbeid, så kan du hoppe over dette trinnet.
   Nedenfor vil du bli tilbudt malalternativer for tannsykdommer. Hvis du jobber i et annet medisinsk felt, kan det være lurt å sjekke dem ut for å få en ide om hvordan du lager maler.
2. Klikk på "Maler"-knappen i den nedre delen av vinduet beregnet for å fylle ut den elektroniske journalen til "Workstation Polyclinic"-programmet.
   
   
3. Legg til en ny mal. Først utvider du menyen ved å klikke på dobbeltpilen i øvre høyre hjørne av vinduet, og klikk deretter på "Legg til ny"-knappen
   
   
4. Fyll inn navnet på malen (navn den for enkelhets skyld, den vil bare være tilgjengelig for deg) og skriv teksten til malen nedenfor.
   
   
   Hvis du opprettet txt-fil med malteksten, så kan du laste den inn i programmet. For å gjøre dette, bruk "Fra fil"-knappen og velg en mal fra en mappe på datamaskinen din. Lagre endringene («Lagre»-knappen).
5. Hvordan bruke de opprettede malene. I vinduet "Anbefalingsmaler" etter at du har laget malene dine, ser du en liste over klisjeer. Klikk på en slik at pilen er uthevet i rødt. I det nederste feltet vil du se malteksten. Klikk på "Sett inn alle"-knappen, og teksten i malen din vil bli innebygd i ønsket felt i EPJ. Alt du trenger å gjøre er å gjøre de nødvendige justeringene.
6. Utskrift av utfylt saksrapport for papirkort. Nederst i det samme vinduet vil du se en Print-knapp. klikk på den og deretter på "Konklusjon"
   
   

Eksempler på behandlingsmaler og objektiv status for tannpasienter ved terapeutisk avtale

Du kan se og laste ned malene

I 2018 får russerne nok en ny funksjon – elektroniske journaler vil dukke opp i stedet for vanlige. I moderne liv alt ble plutselig "elektronisk": e-forvaltning, e-tjenester, e-bøker og biblioteker. Hva er dette - en motetrend? Utvilsomt!

Men på den annen side endrer livene våre seg raskt, og blir "elektroniske" på mange områder: Flybillettkontorer har nesten fullstendig flyttet til Internett, ikke-digital fotografering har forblitt estetikkens del, og papirbøker mister tydeligvis sine posisjon.

I I det siste Det ble merkbart at i Moskva-metroen var det klart flere elektroniske bøker og nettbrett i folks hender enn vanlige bøker og blader.

Informasjonsteknologier blir aktivt introdusert i medisinfeltet: "elektroniske registre" er allerede i drift, ved hjelp av disse kan du bestille time med en lege uten å forlate hjemmet ditt, og I 2018 vil alle russere ha virtuelle medisinske kort.

Hva er fordelene og ulempene med dette programvareprodukt, i hvilken skala implementeringen vil bli utført, vil vi snakke om dette videre.

Se også:

CASCO prisøkning 2018: hvor mye vil bilforsikring koste, siste nytt

Nøkkelfakta om elektronisk journal i 2018: fordeler og ulemper

1. I private klinikker begynte virtuelle arkivskap å dukke opp i 2015;
2. Helsedepartementet og Kommunikasjonsdepartementet planlegger å gjennomføre prosjektet med 40 % i 2018;
3. Implementeringen av programvareproduktet vil bli finansiert fra føderalt budsjett, som 160 milliarder rubler er tildelt;
4. Samtidig med innføringen av elektroniske registre planlegger regjeringen å løse problemet med å koble landsykehus til det globale datanettverket;
5. Moskva er ledende innen implementering av informasjonsteknologi: i dag bruker nesten 10% av byens innbyggere og 30% av legene dem;
6. Hver eier av en virtuell journal vil kunne se den når som helst. passende tidspunkt på portalen for offentlige tjenester i personlig konto pasient, opprettet våren 2017.

Elektronisk journal (EMR) er et sett med elektroniske personlige journaler knyttet til én person, samlet, lagret og brukt i én person medisinsk organisasjon

Se også:

Klinisk undersøkelse 2018: hvilke fødselsår som er kvalifisert for inngrepet

Personlig elektronisk journal (PEMR) - en analog av en papirjournal

Dette er en analog av et papirkort, som bare legen og pasienten har tilgang til. Her kan du finne personopplysninger, informasjon om vaksinasjoner, blodtype, Rh, tidligere sykdommer, hvilke spesialister pasienten er registrert hos, prøvesvar, ultralyd, og røntgen.

Video: hver russer vil ha en elektronisk journal innen 2019

I fremtiden er det planlagt å opprette en enhetlig database over hele landet, som vil omfatte alle medisinske institusjoner, både kommersielle og offentlige. En lege fra ethvert sykehus, fra hvilken som helst by, trenger bare å legge inn pasientens data i en elektronisk fil for å bli kjent med hans medisinske historie, foreskrive kompetent behandling og gi råd.

Fordeler med elektronisk pasientjournal fremfor papirversjoner

• Forenkler arbeidet med registeret: medisinsk personell trenger ikke å kaste bort tid på å søke etter et medisinsk kort, forhindre tap eller skade;
• Laboratoriet legger inn testresultater i PEMC. Dette vil spare den medisinske institusjonen fra økonomiske kostnader for levering av laboratorietester og vil redusere sannsynligheten for tap;
• Optimaliserer legens arbeid med pasienten. Den elektroniske journalen fylles ut etter maler, noe som forenkler inntastingen av opplysninger. Dette vil tillate spesialisten å bruke mer tid på å undersøke pasienten i stedet for å gjøre papirarbeid;
• Informasjon om hver pasient vil alltid være tilgjengelig for legen. Ulike spesialister kan gjøre seg kjent med innholdet, noe som vil tillate dem å stille riktig diagnose og foreskrive kompetent behandling;
• En russisk statsborger kan gjøre seg kjent med innholdet på sitt eget medisinske kort på sin personlige konto på portalen for offentlige tjenester, med legens anbefalinger hvis resepten er tapt;
• Om håndskrift Russiske leger Det har vært vitser lenge. Med introduksjonen av PEMK vil folk for alltid glemme problemet med å tyde diagnosen og foreskrevet behandling;
• En person som har elektronisk kort, kan være sikker på at informasjon om hans sykdommer ikke havner i hendene på fremmede. Tross alt er det bare en lege som har tilgang til den elektroniske katalogen.

Video: EPJ i medisinske institusjoner i republikken

Ulemper med PEMK: opplæring av spesialister, kostnader for å utstyre en leges arbeidsplass, systemfeil under strømbrudd

• Det tar tid å lære opp spesialister til å jobbe med den elektroniske katalogen. Den eldre generasjonen leger har en forutinntatt holdning til moderne informasjonsteknologi, og er derfor på vakt mot innovasjoner. Legen må lære å raskt og riktig legge inn data om pasienten, fordi avtalen tar 10-15 minutter;
• Betydelige kostnader for å utstyre en leges arbeidsplass: det må være en datamaskin koblet til Internett og en skriver. Det er planlagt å introdusere stillingen til en programmerer som er ansvarlig for driften av en enhetlig elektronisk database, som innebærer ytterligere finansiering fra det regionale eller føderale budsjettet;
• Nyheter rapporterer daglig om datahakk banksystemet statlige institusjoner. Det er stor sannsynlighet for at dette skjer med en elektronisk katalog. På Internett kan du mot en avgift få tilgang til databasen med numre til en mobiloperatør eller trafikkpolitiet, hva om PEMK-er er fritt tilgjengelig?
• Kommersielle klinikker har testet elektroniske journaler de siste to årene. Hovedproblemet de står overfor er systemfeil knyttet til Internett eller strømbrudd. Til dags dato er det ingen løsning på hvordan man skal ta imot pasienter hvis et medisinsk anlegg er uten strøm i lang tid;
• Spørsmålet om å skape sikkerhetskopier PEMC i tilfelle systemfeil;
• Den menneskelige faktoren spiller en viktig rolle. Eldre har en negativ holdning til moderne teknologier og halvparten kan nekte å bruke programvaren. Klinikken vil måtte fortsette å bruke papirjournaler;
• Spørsmålet om å overføre eksisterende informasjon til en virtuell katalog er relevant. Dette er et tidkrevende arbeid: å digitalisere én enkelt pasientjournal vil ta timer og dager. Arbeidet utføres av en kvalifisert spesialist som krever lønn ekstra utgifter. I dag bruker leger to typer journaler samtidig: papir og elektronisk.