Реаниматология – ғылыми тұжырымдары клиникада реанимацияда қолданылатын теориялық пән немесе, дәлірек айтсақ, алдын алудың ең тиімді әдістерін әзірлеу және... ... Википедия
ТЕРАПИЯ, және, әйелдер. 1. Ішкі ауруларды консервативті (2-таңбалы) және хирургиялық емес әдістермен емдеу және олардың алдын алумен айналысатын медицина саласы. 2. Емдеудің өзі. Қарқынды т.(науқастың өмірін сақтап қалуға бағытталған). | adj....... Ожеговтың түсіндірме сөздігі
Науқастың ауыр және өміріне қауіпті жағдайларда жүргізілетін кешенді Т. Үлкен медициналық сөздік
ABA терапиясы (қолданбалы мінез-құлық талдау әдісі)– Бүгінгі таңда аутизмді түзетудің тиімді әдістерінің бірі – мінез-құлық терапиясы немесе қолданбалы мінез-құлық талдау әдісі ABA (Applied behavior analysis). ABA Therapy - бұл қарқынды оқыту бағдарламасы, ол... Newsmakers энциклопедиясы
I Операциядан кейінгі кезең – операция аяқталғаннан бастап науқастың жағдайы қалпына келгенге немесе толық тұрақтанғанға дейінгі уақыт аралығы. Операция аяқталғаннан бастап шығуға дейінгі жедел және ауруханадан тыс жерде болатын дистанциялық болып бөлінеді... ... Медициналық энциклопедия
Бұзылған өмірлік функцияларды (тыныс алу, қан айналымы, зат алмасу) түзетуге немесе осы бұзылулардың алдын алуға бағытталған емдік шаралар жүйесі. И.т.-ға қажеттілік жіті ауыр аурулар мен қиын жағдайларда туындайды... ... Медициналық энциклопедия
- (лат. infectio инфекциясы кеш) спецификалық қоздырғыштар тудыратын, контагиоздылығымен, циклдік ағымымен және инфекциядан кейінгі иммунитеттің қалыптасуымен сипатталатын аурулар тобы. «Жұқпалы аурулар» термині енгізілді... Медициналық энциклопедия
I Операция алдындағы кезең – диагноз және операцияға көрсеткіштер анықталған сәттен бастап оны жүзеге асыру басталғанға дейінгі уақыт аралығы. P. p.-ның негізгі міндеті - ауырсынуды басуға байланысты әртүрлі асқынулардың даму қаупін азайту және... ... Медициналық энциклопедия
І сепсис сепсис (грек. sēpsis шіру) — жеткіліксіз қарсылық жағдайында әртүрлі микроорганизмдер мен олардың токсиндерінің қанға тұрақты немесе мерзімді енуінен болатын циклді емес типтегі жалпы жұқпалы ауру... ... Медициналық энциклопедия
Сондай-ақ қараңыз: Үсік және діріл ауруы Термиялық және химиялық күйіктер Қолдың 2-4 дәрежелі күйіктері, тіндердің ішінара күйіп қалуы. ICD 10 T20 T32 ICD 9 ... Уикипедия
Мақаланың тақырыбының маңыздылығы күмән тудырады. Мақалада оның тақырыбының маңыздылығын жеке маңыздылық критерийлеріне сәйкес маңыздылық дәлелдерін қосу арқылы көрсетіңіз немесе жеке маңыздылық өлшемдері болған жағдайда... ... Wikipedia
Аты:Қарқынды терапия. 3-ші басылым
Пол Л. Марино
Шыққан жылы: 2012
Өлшемі: 243,35 Мб
Формат: pdf
Тіл:орыс
Пол Л. Марино өңдеген «Интенсивті күтім» кітабы қарқынды емдеуді қажет ететін терапияның негізгі курсын қарастырады. Әйгілі кітаптың үшінші басылымында патогенезі мен клиникалық көрінісі, сонымен қатар әртүрлі нозологиялардың диагностикасы мен қарқынды емдеу әдістері туралы заманауи деректер бар. Анестезиолог-реаниматолог позициясынан клиникалық анестезиологияның негізгі мәселелері, ауыр науқастарға көмек көрсету кезінде инфекцияның алдын алу принциптері берілген. Клиникалық және зертханалық мәліметтерді бақылау және интерпретациялау мәселелері қамтылған. Инфузиялық терапияның өзекті мәселелері көрсетілген. Кардиология мен неврологиядағы сыни жағдайлар толығырақ сипатталған. хирургия, пульмонология және т.б. Жасанды желдету, трансфузиялық терапия, жедел улану тактикасы мәселелері егжей-тегжейлі қарастырылады. Анестезиологтар мен реаниматологтар үшін.
Аты:Интенсивті терапия бөлімінде УДЗ
Киллу К., Далчевски С., Коба В
Шыққан жылы: 2016
Өлшемі: 26,7 Мб
Формат: pdf
Тіл:орыс
Сипаттама:Кит Килу және т.б. редакциялаған «Интенсивті терапия бөліміндегі ультрадыбыстық» практикалық нұсқаулық ауыр науқастарда ультрадыбысты қолданудың өзекті мәселелерін қарастырады... Кітапты тегін жүктеп алыңыз.
Аты:Жалпы және жеке анестезиология. 1-том
Щеголев А.В.
Шыққан жылы: 2018
Өлшемі: 32,71 Мб
Формат: pdf
Тіл:орыс
Сипаттама:А.В.Щеголев басқарған «Жалпы және ерекше анестезиология» оқулығы жалпы анестезиологиялық тәжірибе мәселелерін қазіргі халықаралық деректер тұрғысынан қарастырады. Анықтаманың бірінші томында... Кітапты тегін жүктеп алыңыз
Аты:Неонатальды қарқынды терапия
Александрович Ю.С., Пшениснов К.В.
Шыққан жылы: 2013
Өлшемі: 41,39 Мб
Формат: pdf
Тіл:орыс
Сипаттама:Александрович Ю.С., т.б. редакциялаған «Жаңа туылған нәрестелердің қарқынды күтімі» практикалық нұсқаулығы жаңа кезеңдегі балаларды интенсивті емдеу принциптері туралы заманауи, өзекті ақпаратты зерттейді... Кітапты тегін жүктеп алыңыз
Аты:Балалар онкологиялық диспансеріндегі жалпы анестезия
Салтанов А.И., Матинян Н.В.
Шыққан жылы: 2016
Өлшемі: 0,81 Мб
Формат: pdf
Тіл:орыс
Сипаттама:«Балалар онкологиялық диспансеріндегі жалпы анестезия» кітабы А.И. Салтанова және т.б., балалар онкологиясының ерекшеліктерін, жалпы теңдестірілген анестезия принциптерін, оның компоненттерін, сонымен қатар... Кітапты тегін жүктеп алыңыз.
Аты:Анестезиологиядағы критикалық жағдайларда әрекет ету алгоритмдері. 3-ші басылым
Маккормик Б.
Шыққан жылы: 2018
Өлшемі: 27,36 Мб
Формат: pdf
Тіл:орыс
Сипаттама:Практикалық нұсқаулық «Анестезиологиядағы критикалық ситуациялардағы әрекет ету алгоритмдері» ред., МакКормик Б., орыстілді халық үшін бейімделген нұсқаулықта ред., Недашковский Е.В.,... Кітапты тегін жүктеп алыңыз.
Аты:Анестезиологиядағы критикалық жағдайлар
Борщоф Д.С.
Шыққан жылы: 2017
Өлшемі: 36,27 Мб
Формат: pdf
Тіл:орыс
Сипаттама:Практикалық нұсқаулық «Анестезиологиядағы критикалық ситуациялар» ред., Борщоф Д.С., анестезиолог-реаниматолог тәжірибесінде маңызды болып табылатын клиникалық жағдайларды зерттейді.... Кітапты тегін жүктеп алыңыз.
Аты:Балалардағы анестезиология, реанимация және қарқынды терапия
Степаненко С.М.
Шыққан жылы: 2016
Өлшемі: 46,62 Мб
Формат: pdf
Тіл:орыс
Сипаттама:С.М.Степаненконың редакциясымен шығарылған «Балалардағы анестезиология, реанимация және интенсивті терапия» оқу құралы балалардағы қарқынды терапия, анестезиология және реанимацияның негізгі мәселелерін қарастырады... Кітапты тегін жүктеп алыңыз.
Аты:Жедел жәрдем және жедел жәрдем. Реанимацияның жалпы мәселелері
Геккиева А.Д.
Шыққан жылы: 2018
Өлшемі: 2,3 МБ
Формат: pdf
Тіл:орыс
Сипаттама:А.Д.Геккиеваның редакциясымен шығарылған «Жедел жәрдем және жедел жәрдем. Реанимацияның жалпы мәселелері» оқу құралы қазіргі заманғы стандарттар контекстінде соңғы жараларды дамытудағы дәрігердің іс-әрекетінің алгоритмін зерттейді...
Қарқынды терапия~Пол Л.Марино/Пол Л.Марино. ""ICU кітабы"" (2-ші басылым) - Rus/1-2.JPG Интенсивті терапия~Пол Л. Марино/Пол Л.Марино. ""ICU кітабы"" (2-ші басылым) - Rus/1-3.JPG Интенсивті терапия~Пол Л. Марино/Пол Л.Марино. ""ICU кітабы"" (2-ші басылым) - Rus/1-4.JPG Интенсивті терапия~Пол Л. Марино/Пол Л.Марино. ""ICU кітабы"" (2-ші басылым) - Rus/1-5.JPG Интенсивті терапия~Пол Л. Марино/Пол Л.Марино. ""ICU кітабы"" (2-ші басылым) - Rus/1-7.JPG Интенсивті терапия~Пол Л. Марино/Пол Л.Марино. "The ICU Book" (2nd Ed) - Rus/1.html Мазмұны Жүректің қызметі Бұл тарауда біз жүректің тиімді қызметіне, оның инсульт көлемінің қалыптасуына әсер ететін күштерді және олардың қалыпты жағдайда өзара әрекеттесуін қарастырамыз. жүрек жеткіліксіздігінің дамуының әртүрлі кезеңдерінде. Осы тарауда кездесетін терминдер мен ұғымдардың көпшілігі сізге таныс, бірақ енді сіз бұл білімді төсек басында қолдана аласыз. БҰЛшық еттердің жиырылуы Жүрек – қуыс бұлшықетті мүше. Қаңқа бұлшықеттері құрылымы мен физиологиялық қасиеттері бойынша жүрек бұлшықетінен (миокард) ерекшеленетініне қарамастан, оларды жеңілдетілген түрде бұлшықет жиырылуының негізгі механикалық заңдылықтарын көрсету үшін қолдануға болады. Осы мақсатта әдетте бұлшықет тірекке қатты ілінетін модель қолданылады. 1. Бұлшық еттің бос ұшына жүктеме түсірілсе, бұлшықет созылып, тыныштықтағы ұзындығы өзгереді. Бұлшық ет жиырылғанға дейін созылатын күш алдын ала жүктеме деп аталады. 2. Алдын ала жүктемені қолданғаннан кейін бұлшықеттің созылатын ұзындығы бұлшықеттің «икемділігімен» анықталады. Серпімділік (беріктік) - деформациядан кейін заттың бастапқы пішініне оралу қабілеті. Бұлшықет неғұрлым серпімді болса, соғұрлым оның алдын ала жүктеме арқылы созылуына сезімталдығы аз болады. Бұлшық еттердің серпімділігін сипаттау үшін дәстүрлі түрде «созылғыштық» ұғымы қолданылады, өз мағынасында бұл термин «серпімділік» ұғымына қарама-қарсы. 3. Егер сіз бұлшықетке шектегіш бекітсеңіз, бұлшық еттің қосымша созылуынсыз қосымша жүктемемен шамадан тыс жүктемені арттыруға болады. Электрлік ынталандыру қолданылғанда және шектеуді алып тастағанда, бұлшықет жиырылады және екі салмақты да көтереді. Жиырылатын бұлшықеттің көтеруі керек жүктемені кейінгі жүктеме деп атайды. Кейінгі жүктеме алдын ала жүктеуді де қамтитынын ескеріңіз. 4. Бұлшықеттің жүкті жылжыту қабілеті бұлшықеттің жиырылу күшінің көрсеткіші болып саналады және жиырылғыштық терминімен анықталады. Кесте 1-1. Қаңқа бұлшықетінің жиырылуын анықтайтын параметрлер Алдын ала жүктеме Бұлшықетті тыныштықта созатын күш (жиырылғанға дейін) Кейінгі жүктеме Жиырылу кезінде бұлшықеттің көтеруі керек жүктеме Жиырылғыштық Тұрақты алдыңғы және кейінгі жүктеме кезіндегі бұлшықеттің жиырылу күші Созылу Алдын ала жүктеменің ұзындығы бұлшықетті созады АНЫҚТАМАЛАР C механикалық позициялар, бұлшықеттің жиырылуы бірнеше күшпен анықталады (кесте. 1-1). Бұл күштер бұлшықетке тыныштықта немесе белсенді жиырылу кезінде әсер етеді. Тыныштық жағдайында бұлшықеттің күйі қолданылатын алдын ала жүктемемен және тіннің серпімді қасиеттерімен (құрамдас бөліктердің созылуымен) анықталады. Жиырылу кезінде бұлшықеттің күйі жиырылғыш элементтердің қасиеттеріне және көтеруді қажет ететін жүктемеге (соңғы жүктеме) байланысты. Қалыпты жағдайда жүрек дәл осылай жұмыс істейді (төменде қараңыз). Алайда, бұлшықет жиырылуының механикалық заңдылықтарын тұтастай жүрек бұлшықетінің белсенділігіне (яғни, оның айдау функциясы) ауыстырған кезде жүктеме сипаттамалары күш емес, қысым бірліктерімен сипатталады, сонымен қатар ұзындықтың орнына қан. көлемі пайдаланылады. Қысым-көлем қисықтары Сол жақ қарыншаның жиырылуын және осы процеске әсер ететін күштерді түсіндіретін қысым-көлем қисықтары 1-2-суретте берілген. Графиктің ішінде орналасқан цикл бір жүрек циклін сипаттайды. ЖҮРЕК ЦИКЛІ А нүктесі (1-2-суретті қараңыз) – митральды қақпақша ашылып, сол жақ жүрекшеден қан ағып жатқан кезде қарыншаның толтырылуының басталуы. Қарыншаның көлемі қарыншадағы қысым жүрекшедегі қысымнан асып кеткенше және митральды қақпақ жабылғанға дейін біртіндеп артады (В нүктесі). Бұл кезде қарыншадағы көлем соңғы диастолалық көлем (EDV) болып табылады. Бұл көлем жоғарыда қарастырылған модельдегі алдын ала жүктемеге ұқсас, өйткені ол қарыншалық миокард талшықтарының жаңа қалдық (диастолалық) ұзындыққа созылуына әкеледі. Басқаша айтқанда, соңғы диастолалық көлем алдын ала жүктеуге тең. Күріш. 1-2 Интактілі жүректің сол жақ қарыншасының қысым-көлемдік қисықтары. 2. В нүктесі – қолқа және митральды қақпақшалары жабылған сол жақ қарыншаның жиырылуының басталуы (изометриялық жиырылу фазасы). Қарыншадағы қысым қолқадағы қысымнан асып кеткенше және қолқа қақпағы ашылғанға дейін тез артады (В нүктесі). Бұл нүктедегі қысым жоғарыда қарастырылған модельдегі кейінгі жүктемеге ұқсас, өйткені ол жиырылу (систола) басталғаннан кейін қарыншаға қолданылады және систолалық қысымды «шығару» үшін қарынша жеңу керек күш болып табылады. инсульт) қан көлемі. Сондықтан аорта қысымы кейінгі жүктемеге ұқсас (шын мәнінде, кейінгі жүктеме бірнеше компоненттерден тұрады, бірақ бұл туралы көбірек білу үшін төменде қараңыз). 3. Қолқа қақпағы ашылғаннан кейін қан қолқаға түседі. Қарыншадағы қысым қолқадағы қысымнан төмен болған кезде қолқа қақпақшасы жабылады. Қарыншаның жиырылу күші берілген жүктеме алдындағы және кейінгі мәндерде шығарылған қанның көлемін анықтайды. Басқаша айтқанда, G нүктесіндегі қысым, егер B (алдын ала жүктеме) және C (соңғы жүктеме) мәндері өзгермесе, жиырылу функциясы болып табылады. Осылайша, алдыңғы және кейінгі жүктеме тұрақты болған кезде систолалық қысым жиырылғыштыққа ұқсас. Қолқа қақпағы D нүктесінде жабылған кезде сол жақ қарыншадағы қысым күрт төмендейді (изометриялық релаксация кезеңі) келесі сәтке дейін митральды қақпақша А нүктесінде ашылады, яғни. келесі жүрек циклінің басталуы. 4. Қысым-көлем қисығымен шектелген аудан жүректің бір цикліндегі сол қарыншаның жұмысына сәйкес келеді (күш жұмысы – күш пен орын ауыстыру модульдерінің көбейтіндісіне тең шама). Бұл аймақты арттыратын кез келген процестер (мысалы, алдын-ала және кейінгі жүктеме немесе жиырылу қабілетінің жоғарылауы) жүректің инсульт жұмысын арттырады. Соққы жұмысы маңызды көрсеткіш болып табылады, өйткені ол жүрек тұтынатын энергияны анықтайды (оттегі тұтыну). Бұл мәселе 14-тарауда талқыланады. СТАРЛИНГ ҚЫСҚЫСЫ Сау жүректің жұмысы ең алдымен диастоланың соңында қарыншалардағы қан көлеміне байланысты. Мұны алғаш рет 1885 жылы Отто Франк бақа жүрегінің үлгісінде ашқан. Эрнест Старлинг сүтқоректілердің жүрегіне арналған бұл зерттеулерді жалғастырды және 1914 жылы өте қызықты деректер алды. Суретте. 1-2 суретте EDV және систолалық қысым арасындағы байланысты көрсететін Старлинг (Франк-Старлинг) қисығы көрсетілген. Қисықтың тік жоғары бөлігіне назар аударыңыз. Старлинг қисығының тік еңісі сау жүректе қан шығаруды арттыру үшін алдын ала жүктеменің (көлемнің) маңыздылығын көрсетеді; басқаша айтқанда, диастолада жүректі қанмен қамтамасыз етудің жоғарылауымен, демек, жүрек бұлшықетінің созылуының жоғарылауымен жүректің жиырылу күші артады. Бұл тәуелділік жүрек қызметін реттеудің гетерометриялық (яғни миокард талшықтарының ұзындығының өзгеруіне жауап ретінде жүзеге асырылатын) механизмі көрінетін жүрек-қантамыр жүйесі физиологиясының негізгі заңы («жүрек заңы») болып табылады. . СТАРЛИНГ ҚЫСЫҒЫНЫҢ ТӨМЕНДЕУ БӨЛІГІ EDV шамадан тыс жоғарылауымен кейде Старлинг қисығының төмендеу бөлігінің пайда болуымен систолалық қысымның төмендеуі байқалады. Бұл құбылыс бастапқыда жүрек бұлшықетінің гиперэкстензиясымен түсіндірілді, мұнда жиырылғыш жіптер бір-бірінен айтарлықтай алыстап, олардың арасындағы жиырылу күшін сақтау үшін қажетті контактіні азайтады. Дегенмен, Старлинг қисығының төмен қарай бөлігін диастоланың соңында бұлшықет талшығы ұзындығының ұлғаюына байланысты ғана емес, кейінгі жүктеменің ұлғаюымен де алуға болады. Егер кейінгі жүктеме тұрақты болып қалса, онда жүректің инсульт көлемінің төмендеуі үшін диастолалық соңғы қысым (ЭДП) 60 мм сын.бағ. жоғары болуы керек. Мұндай қысымдар клиникалық түрде сирек байқалатындықтан, Старлинг қисығының төмен қарайғы бөлігінің маңыздылығы пікірталас мәселесі болып қала береді. Күріш. 1-3. Қарыншалардың функционалдық қисықтары. Клиникалық тәжірибеде Старлинг қисығының төмен қарай бөлігін растайтын дәлелдер жеткіліксіз. Бұл гиперволемия кезінде жүректің шығуы төмендемеуі керек, ал гиповолемиямен (мысалы, диурездің жоғарылауына байланысты) ол жоғарыламайды дегенді білдіреді. Бұған ерекше назар аудару керек, өйткені диуретиктер жүрек жеткіліксіздігін емдеуде жиі қолданылады. Бұл мәселе 14-тарауда толығырақ қарастырылады. ЖҮРЕКТІҢ ФУНКЦИЯЛЫҚ ҚЫСҚЫСЫ Клиникада Старлинг қисығының аналогы жүректің функционалдық қисығы болып табылады (1-3-сурет). Есіңізде болсын, инсульт көлемі систолалық қысымды ауыстырады, ал EDP EDV ауыстырады. Екі көрсеткішті де өкпе артериясын катетеризациялау арқылы науқас төсегінің жанында анықтауға болады (9-тарауды қараңыз). Жүректің функционалдық қисығының еңісі миокардтың жиырылу қабілетімен ғана емес, сонымен қатар кейінгі жүктемемен де анықталады. Суретте көрініп тұрғандай. 1-3, жиырылу қабілетінің төмендеуі немесе кейінгі жүктеменің артуы қисық еңістің тіктігін төмендетеді. Кейінгі жүктеменің әсерін ескеру маңызды, себебі бұл жүрек қызметінің қисығы бұрын болжанғандай миокардтың жиырылу қабілетінің сенімді көрсеткіші емес екенін білдіреді [b]. КЕЗЕУ ҚЫСҚАРЫ Қарыншаның диастола кезінде толтыру қабілетін диастоланың соңындағы қысым мен көлем арасындағы қатынаспен сипаттауға болады (EPV және EDV), ол суретте көрсетілген. 1-4. Диастола кезіндегі қысым-көлем қисықтарының көлбеуі қарыншаның сәйкестігін көрсетеді. Қарыншалық сәйкестік = ACDO/ACDD. Күріш. 1-4 Диастола кезіндегі қысым-көлем қисықтары Суретте көрсетілгендей. 1-4, созылу мүмкіндігінің төмендеуі қисық сызықтың төмен және оңға ығысуына әкеледі, кез келген EDV үшін EDC жоғары болады. Созылғыштықты арттыру керісінше әсер етеді. Алдын ала жүктеме - тыныштықта бұлшықетті созатын күш, EDD емес, EDV-ге тең. Дегенмен, EDV-ны әдеттегі төсек басындағы әдістермен анықтау мүмкін емес, ал EDV өлшеу алдын ала жүктемені анықтаудың стандартты клиникалық процедурасы болып табылады (9-тарауды қараңыз). Алдын ала жүктемені бағалау үшін FDC пайдаланған кезде, FDC-тің кеңейтілудегі өзгерістерге тәуелділігін ескеру қажет. Суретте. 1-4 EDL (алдын ала жүктеу) шын мәнінде азайғанымен, EDD жоғарылауы мүмкін екенін көруге болады. Басқаша айтқанда, EDP индикаторы қарыншалық сәйкестіктің төмендеуімен алдын ала жүктеме мәнін асыра бағалайды. EDC алдын ала жүктемені тек қалыпты (өзгермейтін) қарыншалық сәйкестікте сенімді түрде сипаттауға мүмкіндік береді. Ауыр науқастардағы кейбір терапевтік араласулар қарыншалық сәйкестіктің төмендеуіне әкелуі мүмкін (мысалы, оң тыныс алу қысымымен механикалық желдету) және бұл алдын ала жүктеме көрсеткіші ретінде ЭДП мәнін шектейді. Бұл мәселелер 14-тарауда толығырақ қарастырылады. КЕЙІН ЖҮКТЕМЕ Жоғарыда, кейінгі жүктеме қарыншалардың жиырылуына қарсы тұратын немесе оған қарсы тұратын күш ретінде анықталған. Бұл күш систола кезінде қарынша қабырғасында пайда болатын кернеуге тең. Қарынша қабырғасының трансмуральды кернеуінің құрамдас бөліктері күріште көрсетілген. 1-5. Күріш. 1-5. Жүктемеден кейінгі компоненттер. Лаплас заңы бойынша қабырға кернеуі систолалық қысым мен камераның (қарыншаның) радиусының функциясы болып табылады. Систолалық қысым аортадағы қан ағымының кедергісіне байланысты, ал камераның мөлшері EDV (яғни алдын ала жүктеме) функциясы болып табылады. Жоғарыдағы үлгіде алдын ала жүктеу кейінгі жүктеменің бөлігі екені көрсетілген. ТАМЫРЛАРДЫҚ ҚАРСЫЛЫҚ Кедергі – пульсирленген сұйықтық ағынының таралуына ортаның кедергісімен сипатталатын физикалық шама. Кедергі екі құрамдас бөліктен тұрады: ағындағы жылдамдықтың өзгеруін болдырмайтын сәйкестік және ағынның орташа жылдамдығын шектейтін қарсылық [b]. Артериялық сәйкестікті жүйелі түрде өлшеу мүмкін емес, сондықтан кейінгі жүктеме артериялық кедергіні (BP) пайдаланып бағаланады, ол орташа артериялық қысым (кіру) мен веноздық қысым (шығу) арасындағы қан ағынының жылдамдығына (жүрек шығару) бөлінген айырмашылық ретінде анықталады. Өкпенің қан тамырларының кедергісі (PVR) және жалпы шеткергі қан тамырларының кедергісі (TPVR) келесідей анықталады: PVR = (Pla-Dlp)/SV; OPSS = (SBP - DPP)CB, мұндағы CO - жүрек шығысы, Dla - өкпе артериясындағы орташа қысым, Dlp - сол жақ жүрекшедегі орташа қысым, SBP - орташа жүйелік артериялық қысым, Dpp - жүректің орташа қысымы оң жүрекше. Ұсынылған теңдеулер тұрақты электр тогына (Ом заңы) қарсылықты сипаттау үшін қолданылатын формулаларға ұқсас, яғни. Гидравликалық және электрлік тізбектер арасында ұқсастық бар. Дегенмен, электр тізбегіндегі резистордың әрекеті пульсация және сыйымдылық элементтерінің (тамырлардың) болуына байланысты гидравликалық контурдағы сұйықтық ағынының кедергісінен айтарлықтай ерекшеленеді. ТРАНСМУРАЛЫҚ ҚЫСЫМ Шынайы кейінгі жүктеме трансмуральды күш болып табылады, сондықтан тамырлар жүйесіне кірмейтін құрамдас бөлікті қамтиды: плевра қуысындағы қысым (жарық). Теріс плевра қысымы кейінгі жүктемені арттырады, өйткені ол берілген қарыншаішілік қысымда трансмуральды қысымды арттырады, ал оң плевраішілік қысым керісінше әсер етеді. Бұл плевра қуысында теріс қысым төмендеген кезде, өздігінен тыныс алу кезінде систолалық қысымның төмендеуін (инсульт көлемі) түсіндіруі мүмкін. Плевра қуысындағы қысымның жүрек жұмысына әсері 27-тарауда талқыланады. Қорытындылай келе, кейінгі жүктеменің көрсеткіші ретінде қан ағымына қан тамырларының тұрақтылығымен байланысты бірқатар мәселелер бар, өйткені тәжірибелік дәлелдемелер қан тамырларының кедергісі қарыншаның сенімсіз көрсеткіші екенін көрсетеді. кейінгі жүктеме. Қан қысымын анықтайтын фактор ретінде тамыр кедергісі пайдаланылған кезде қан тамырларының кедергісін өлшеу ақпаратты болуы мүмкін. Орташа қан қысымы жүрек шығысы мен тамыр кедергісінің туындысы болғандықтан, соңғысын өлшеу артериялық гипотензия кезінде гемодинамиканың сипаттамаларын зерттеуге көмектеседі. Шок жағдайларын диагностикалау және емдеу үшін OPSS қолдану 12-тарауда талқыланады. ЖҮРЕК ЖЕТІСТІГІНДЕГІ АЙНАЛЫМ Жүрек жеткіліксіздігі кезіндегі қан айналымының реттелуін, егер жүрек шығаруды тәуелсіз мән ретінде, ал EDP және OPSS тәуелді айнымалылар ретінде алсақ, сипаттауға болады. (Cурет 1-6). Жүрек шығарылымы азайған сайын жүрек-өкпе кедергісі және шеткергі қан тамырларының кедергісі артады. Бұл жүрек жеткіліксіздігінің клиникалық белгілерін түсіндіреді: EVP жоғарылауы = веноздық тоқырау және ісіну; Перифериялық тамырлар кедергісінің жоғарылауы = вазоконстрикция және гипоперфузия. Кем дегенде ішінара бұл гемодинамикалық өзгерістер ренин-ангиотензин-альдостерон жүйесінің белсендірілуінен туындайды. Жүрек жеткіліксіздігі кезінде рениннің бөлінуі бүйрек қан айналымының төмендеуіне байланысты. Содан кейін рениннің әсерінен қанда ангиотензин I түзіледі, ал одан ангиотензин-түрлендіретін фермент ангиотензин II көмегімен қан тамырларына тікелей әсер ететін күшті тамыр тарылтады. Ангиотензин II тудырған бүйрек үсті безінің қыртысынан альдостеронның бөлінуі организмде натрий иондарының сақталуына әкеледі, бұл веноздық қысымның жоғарылауына және ісінудің пайда болуына ықпал етеді. ПРОГРЕССИЯЛЫ ЖҮРЕК ЖЕТІСТІГІ Үдемелі жүрек жеткіліксіздігі кезіндегі гемодинамикалық параметрлер суретте көрсетілген. 1-7. Тұтас сызық жүрек шығысының алдын ала жүктемеге графикалық тәуелділігін көрсетеді (яғни. жүректің функционалдық қисығы), нүктелі сызық - перифериялық қан тамырларының қарсылығынан (соңғы жүктеме) жүрек шығысы. Қисықтардың қиылысу нүктелері қарыншалық дисфункцияның әрбір сатысында алдын ала жүктеме, кейінгі жүктеме және жүрек шығысы арасындағы байланысты көрсетеді. Күріш. 1-6. Жүрек шығысының соңғы суретке әсері. 1-7. Жүрек диастолалық қысымымен және жалпы шеткергі жеткіліксіздігімен гемодинамиканың өзгеруі. N - қалыпты, U - орташа жүрек қан тамырларының кедергісі. жеткіліксіздігі, Т-ауыр жүрек жеткіліксіздігі 1. Орташа жүрек жеткіліксіздігі Қарыншалардың қызметі нашарлаған сайын жүректің функционалдық қисығының еңісі төмендейді, ал қиылысу нүктесі TPR-CO қисығы (соңғы жүктеме қисығы) бойымен оңға жылжиды (сурет 1). -7). Орташа жүрек жеткіліксіздігінің ерте сатысында EDC-CO қисығының еңісі (алдын ала жүктеме қисығы) әлі де тік, ал кесілу нүктесі (Y нүктесі) кейінгі жүктеме қисығының жазық бөлігінде анықталады (1-7-сурет). . Басқаша айтқанда, орташа жүрек жеткіліксіздігінде қарыншаның белсенділігі алдын ала жүктемеге тәуелді және кейінгі жүктемеге тәуелсіз. Орташа жүрек жеткіліксіздігі кезінде қарыншаның алдын ала жүктемеге жауап беру қабілеті қан ағымының деңгейін ұстап тұруға болатынын, бірақ қалыпты толтыру қысымынан жоғары екенін білдіреді. Бұл орташа жүрек жеткіліксіздігінің ең маңызды симптомының ентігу екенін түсіндіреді. 2. Ауыр жүрек жеткіліксіздігі Жүрек функциясының одан әрі төмендеуі кезінде қарыншалар белсенділігі алдын ала жүктемеге тәуелділігі азаяды (яғни, жүректің функционалдық қисығының еңісі төмендейді) және жүректің шығуы төмендей бастайды. Жүректің функционалдық қисығы кейінгі жүктеме қисығының тік бөлігіне (Т нүктесі) ығысады (1-7-сурет): ауыр жүрек жеткіліксіздігінде қарыншаның белсенділігі алдын ала жүктемеге тәуелді емес және кейінгі жүктемеге байланысты. Жүрек жеткіліксіздігінің соңғы кезеңдерінде байқалатын қан ағымының төмендеуіне екі фактор да жауап береді. Артериялық вазоконстрикция жүректің шығуын азайтып қана қоймай, сонымен қатар шеткергі қан ағымын азайтатындықтан, кейінгі жүктеменің рөлі ерекше маңызды. Ауыр жүрек жеткіліксіздігінің дамуы кезінде кейінгі жүктеменің маңыздылығын арттыру оны шеткергі вазодилаторлармен емдеудің негізі болып табылады. Бұл мәселе төменде толығырақ қарастырылады (14-тарау). ӘДЕБИЕТТЕР Берн РМ, Леви М.Н. Жүрек-қан тамырлары физиологиясы, 3-ші басылым. St. Луи: C.V. Мосби, 1981. Кішкентай Р. Жүрек және қан айналымы физиологиясы, 3-ші басылым. Чикаго: Медициналық баспалардың жылдық кітабы, 1985 ж. Пікірлер Parmley WW, Talbot L. Heart as a pump. In: Berne RM ed. Физиология анықтамалығы: Жүрек-тамыр жүйесі. Бетезда: Американдық физиологиялық қоғам, 1979; 429-460. Браунвальд Е, Сонненблик Е.Х., Росс Дж. Жүрек жиырылу және босаңсу механизмдері. In: Braunwald E. ed. Жүрек ауруы. Жүрек-қан тамырлары медицинасының оқулығы, 3-басылым. Филадельфия: В.Б. Сондерс, 1988; 383-425. Weber K, Janicki JS, Hunter WC және т.б. Жүректің жиырылу әрекеті және оның қан айналымына функционалды қосылуы. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24:375-400. Rothe CF. Венозды қайтару физиологиясы. Arch Intern Med 1986; 246:977-982. Катц AM. Старлинг қисығының төмендеу мүшесі және істен шыққан жүрек. 1965 жылғы таралымы; 32:871-875. Nichols WW, Pepine CJ. Сол жақ қарыншаның кейінгі жүктемесі және аорталық кіріс кедергісі: пульсациялық қан ағынының салдары. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24:293-306. Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. Клиникалық кардиологиядағы жүректің диастолалық қызметі. Arch Intern Med 1988; 148:99-109. Robotham JL, Scharf SM. Оң және теріс қысымды вентиляцияның жүрек жұмысына әсері. Clin Chest Med 1983; 4:161-178. Lang RM, Borow KM, Neumann A, т.б. Жүйелік тамыр кедергісі: сол жақ қарыншаның кейінгі жүктемесінің сенімсіз көрсеткіші. Таралымы 1986; 74:1114–1123. Zeiis R, Flaim SF. Жүрек жеткіліксіздігі кезінде вазомоторлы тонның өзгеруі. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24:437-459. Кон Дж.Н, Франсиоса Джа. Жүрек жеткіліксіздігінің вазодилаторлық терапиясы (екі бөліктің біріншісі). N Engin Med 1977; 297:27-31. Дзау В.Д., Колуччи В.С., Холленберг Н.К., Уильямс Г.Х. Ренин-ангиотензин-альдостерон жүйесінің іркілісті жүрек жеткіліксіздігінің клиникалық жағдайына қатысы. 1981 таралымы; 63:645-651. Мазмұны Интенсивті күтім~Пол Л. Марино/Пол Л.Марино. ""ICU кітабы"" (2-ші басылым) - Rus/10-1.JPG Интенсивті терапия~Пол Л. Марино/Пол Л.Марино. ""ICU кітабы"" (2-ші басылым) - Rus/10-2.JPG Интенсивті терапия~Пол Л. Марино/Пол Л.Марино. ""ICU кітабы"" (2-ші басылым) - Rus/10-3.JPG Интенсивті терапия~Пол Л. Марино/Пол Л.Марино. ""ICU кітабы"" (2-ші басылым) - Rus/10-4.JPG Интенсивті терапия~Пол Л. Марино/Пол Л.Марино. «The ICU Book»» (2nd Ed) - Rus/10.html 10 Сына қысымы Дәл ғылымдарда салыстырмалылық идеясы B. Paccell Өкпенің капиллярлық қысымы (PCWP) сыни тәжірибеде дәстүрлі түрде қолданылады. күтім медицинасы және «сына қысымы» термині дәрігерлерге жақсы таныс болды. Бұл көрсеткіш жиі қолданылатынына қарамастан; әрқашан сыни тұрғыдан ойлана бермейді. Бұл тарауда PCI қолданудың кейбір шектеулері анықталады және осы көрсеткішті клиникалық тәжірибеде пайдалану кезінде туындайтын қате түсініктер талқыланады. НЕГІЗГІ ЕРЕКШЕЛІКТЕР DZLK әмбебап көрсеткіш деген пікір бар, бірақ олай емес. Төменде осы параметрдің сипаттамасы берілген. DZLK: Сол жақ атриумдағы қысымды анықтайды. Бұл әрқашан сол жақ қарыншаның алдын ала жүктемесінің көрсеткіші емес. Жақын альвеолалардағы қысымды көрсетуі мүмкін. Өкпе капиллярларындағы гидростатикалық қысымды дәл бағалауға мүмкіндік бермейді. Трансмуральды қысымның көрсеткіші емес. Бұл мәлімдемелердің әрқайсысы төменде түсіндіріледі. DZLK туралы қосымша ақпаратты шолулардан алуға болады. ҚЫСЫМ МЕН АЛДЫН АЛА ЖҮКТЕГЕН DPLC сол жақ жүрекше қысымын анықтау үшін қолданылады. Алынған ақпарат тамырішілік қан көлемін және сол жақ қарыншаның қызметін бағалауға мүмкіндік береді. DZLK ӨЛШЕУ ПРИНЦИПІ DZLK өлшеу принципі суретте көрсетілген. 10-1. Өкпе артериясына енгізілген катетердің дистальды ұшындағы баллон қан ағымы кедергі болғанша үрленеді. Бұл катетердің ұшы мен сол жақ атриум арасында қан бағанасы пайда болады және бағананың екі шетіндегі қысым теңестіріледі. Катетердің соңындағы қысым сол жақ атриумдағы қысымға тең болады. Бұл принцип гидростатикалық теңдеуді өрнектейді: Dk - Dlp = Q x Rv сур. 10-1. DZLK өлшеу принципі. Өкпе альвеолярлық қысымның (Palv), өкпе артериясындағы орташа қысымның (орташа Dla) және өкпе капиллярларындағы қысымның (Pk) қатынасы бойынша 3 функционалдық аймаққа бөлінеді. DZLK сол жақ атриумдағы қысымды дәл анықтауға мүмкіндік береді (LAP) тек Dc Ralv (3 аймақ) асып кеткенде. Мәтіндегі қосымша түсініктемелер. Мұндағы Dk – өкпе капиллярларындағы қысым, Dlp – сол жақ жүрекшедегі қысым, Q – өкпедегі қан ағымы, Rv – өкпе веналарының кедергісі. Егер Q = 0 болса, онда Dk - Dlp = 0 және, демек, Dk - Dlp = DZLK. Өкпе артериясының баллондық окклюзиясы кезіндегі катетердің ұшындағы қысым LVP деп аталады, ол сол жақ жүрекше мен сол жақ қарынша арасында кедергі болмаған кезде сол жақ қарыншаның соңғы диастолалық қысымына тең деп есептеледі. (LVEDP). СОЛ ҚАРЫШЫДА СОҢҒЫ ДИАСТОЛАЛЫҚ ҚЫСЫМ АЛДЫН АЛА ЖҮКТЕЛУ КРИТЕРИЯСЫ РЕТІНДЕ 1-тарауда тыныштықтағы миокардқа алдын ала жүктеме жүрек бұлшықетін созатын күш ретінде анықталады. Интактілі қарынша үшін алдын ала жүктеме соңғы диастолалық көлем (EDV) болып табылады. Өкінішке орай, EDV пациенттің төсегінің жанында тікелей анықтау қиын (қараңыз. 14-тарау), сондықтан алдын ала жүктемені бағалау үшін диастолалық соңғы қысым (EDP) сияқты көрсеткіш пайдаланылады. Сол жақ қарыншаның қалыпты (өзгеріссіз) сәйкестігі EDC алдын ала жүктеме өлшемі ретінде пайдалануға мүмкіндік береді. Бұл созылу қисықтарымен берілген (1-4-суретті және 14-4-суретті қараңыз). Қысқаша айтқанда, мұны келесідей сипаттауға болады: LVEDP (LVED) сол жақ қарыншаның сәйкестігі қалыпты (немесе өзгеріссіз) болғанда ғана алдын ала жүктеменің сенімді көрсеткіші болып табылады. Қарыншалық комплаенс қарқынды терапия бөлімшелеріндегі ересек емделушілерде қалыпты немесе өзгермейді деген болжам екіталай. Сонымен қатар, мұндай науқастарда диастолалық функцияның бұзылуының таралуы зерттелмеген, дегенмен кейбір жағдайларда олардың қарыншалық сәйкестігі сөзсіз өзгереді. Бұл патология көбінесе механикалық оң қысымды вентиляцияға байланысты байқалады, әсіресе дем алу қысымы жоғары болған кезде (27 тарауды қараңыз). Сондай-ақ қарыншалық комплаенс миокард ишемиясы, қарыншаның гипертрофиясы, миокард ісінуі, жүрек тампонадасы және бірқатар препараттар (кальций өзекшелерінің блокаторлары және т.б.) әсерінен де өзгеруі мүмкін. Қарыншалық комплаенс төмендегенде, жүректің систолалық және диастолалық жеткіліксіздігінде PCWP жоғарылауы байқалады. Бұл мәселе 14-тарауда егжей-тегжейлі талқыланады. СЫНА ҚЫСЫМЫ ЖӘНЕ ГИДРОСТАТИЯЛЫҚ ҚЫСЫМ DPLP өкпе капиллярларындағы гидростатикалық қысымның көрсеткіші ретінде пайдаланылады, бұл өкпенің гидростатикалық ісінуінің даму мүмкіндігін бағалауға мүмкіндік береді. Дегенмен, мәселе мынада, PCWP қан ағымы болмаған кезде, соның ішінде капиллярларда өлшенеді. DPLC-нің гидростатикалық қысымға тәуелділігінің ерекшеліктері суретте көрсетілген. 10-2. Катетердің соңындағы баллон сөнген кезде қан ағымы қалпына келтіріліп, капиллярлардағы қысым рұқсат етілген максималды қысымнан жоғары болады. Бұл айырмашылықтың шамасы (Dk - DZLK) қан ағымының мәндерімен (Q) және өкпе тамырларындағы қан ағымына қарсылықпен (Rv) анықталады. Төменде осы қатынастың теңдеуі берілген (алдыңғы формуладан айырмашылығы, бұл формулада Dlp орнына DZLK бар екенін ескеріңіз): Dk - DZLK - Q x Rv. Егер Rv = 0 болса, онда Dk - DZLK = 0, демек, Dk = DZLK. Күріш. 10-2. Өкпе капиллярларындағы (Pc) және өкпе капиллярларындағы гидростатикалық қысымның айырмашылығы. Бұл теңдеуден мынадай маңызды қорытынды шығады: өкпе капиллярларының қысымы өкпе веналарының кедергісі нөлге жақындағанда ғана өкпе капиллярларындағы гидростатикалық қысымға тең болады. Дегенмен, өкпе артерияларының кедергісі салыстырмалы түрде аз болғандықтан, өкпе қан айналымындағы жалпы тамыр кедергісінің көп бөлігін өкпе тамырлары жасайды. Өкпенің қан айналымы төмен қысым жағдайында (жіңішке қабырғалы оң жақ қарыншаның арқасында) жүреді, ал өкпе артериялары жүйелі қан айналымының артериялары сияқты қатты емес. Бұл өкпе тамырларының жалпы кедергісінің (PVR) негізгі бөлігін өкпе веналары жасайды дегенді білдіреді. Жануарларға жүргізілген зерттеулер көрсеткендей, өкпе веналары PVR [b] кем дегенде 40% құрайды. Адамдардағы бұл арақатынастар нақты белгісіз, бірақ ұқсас болуы мүмкін. Егер өкпе айналымының веноздық бөлігінің кедергісі PVR 40% құрайды деп есептесек, онда өкпе веналарындағы қысымның төмендеуі (Dk - Dlp) өкпе артериясы мен өкпе артериясы арасындағы қысымның жалпы төмендеуінің 40% құрайды. сол жақ атриум (Dl - Dlp). DZLK Dlp тең деп есептей отырып, жоғарыда айтылғандарды формуламен көрсетуге болады. Dk - DZLK = 0,4 (Dla - Dlp); Dk = DZLK + 0,4 (Dla - DZLK). Сау адамдарда DP және PCWP арасындағы айырмашылық төменде көрсетілгендей нөлге жақындайды, өйткені өкпе артериясындағы қысым төмен. Дегенмен, өкпе гипертензиясы немесе өкпенің веноздық кедергісі жоғарылағанда, айырмашылық артуы мүмкін. Бұл төменде өкпе артериясында да, өкпе веналарында да қысым жоғарылайтын ересек респираторлық дистресс-синдром (ADRS) мысалында көрсетілген (23 тарауды қараңыз). PCWP 10 мм сын.бағ. деп қабылданады. қалыпты жағдайда да, ARDS кезінде де: PCWP = 10 мм рт.ст. Әдетте Dk = 10 + 0,4 (15 - 10) = 12 мм Hg. ARDS Dk = 10+0,6 (30 - 10) = 22 мм рт.ст. Өкпе артериясындағы орташа қысым 2 есе, ал веноздық кедергі 50% артса, онда гидростатикалық қысым PCWP-ден 2 еседен асады (22-ге қарсы 10 мм рт.ст.). Бұл жағдайда емдеу әдісін таңдауға өкпе капиллярларындағы гидростатикалық қысымды бағалау әдісі әсер етеді. Егер капиллярлардағы есептелген қысым (22 мм Hg) ескерілсе, онда терапия өкпе ісінуінің дамуын болдырмауға бағытталуы керек. Егер PCWP DK (10 мм сын. бағ.) критерийі ретінде ескерілсе, онда ешқандай терапиялық шаралар көрсетілмейді. Бұл мысал DZLK (дәлірек айтсақ, оның дұрыс емес интерпретациясы) жаңылыстыруы мүмкін екенін көрсетеді. Өкінішке орай, өкпе веналарының кедергісін тікелей анықтау мүмкін емес, ал жоғарыда келтірілген теңдеу нақты науқасқа іс жүзінде қолданылмайды. Дегенмен, бұл формула DZLK-ге қарағанда гидростатикалық қысымның дәл бағасын береді, сондықтан оны Dk-ның жақсырақ бағасы болғанша қолданған жөн. ОККЛЮЗИЯЛЫҚ ҚЫСЫМ СИПАТТАМАСЫ Өкпе артериясында қан ағыны баллонмен бітелу сәтінен бастап қысымның төмендеуі қысымның бастапқы тез төмендеуімен, содан кейін баяу төмендеуімен бірге жүреді. Осы екі компонентті бөлетін нүктені өкпе капиллярларындағы гидростатикалық қысымға тең деп санау ұсынылады. Дегенмен, бұл идея даулы, өйткені ол математикалық түрде расталмаған. Оның үстіне, төсек басындағы қысымның жылдам және баяу құрамдастарын анық ажырату әрқашан мүмкін емес (автордың жеке бақылаулары), сондықтан мәселе қосымша зерттеуді қажет етеді. Кеуде қуысының қысымынан туындаған артефактілер Кеуде қуысындағы қысымның PCWP-ге әсері интралюминальды (тамыр ішіндегі) және трансмуральды (тамыр қабырғасы арқылы берілетін және тамырішілік және тамырдан тыс қысым арасындағы айырмашылықты білдіреді) арасындағы айырмашылыққа негізделген. Люминальды қысым дәстүрлі түрде тамыр қысымының өлшемі болып саналады, бірақ бұл алдын ала жүктемеге және ісінудің дамуына әсер ететін трансмуральды қысым. Альвеолярлық қысым бірнеше факторларға, соның ішінде тамыр қабырғасының қалыңдығына және оның созылғыштығына байланысты, әрине, сау және науқас адамдарда әртүрлі болады, трансмуральды қысымды өзгертпестен өкпе тамырларына берілуі және тамырішілік қысымның өзгеруі мүмкін. ӨҚҚ өлшеу кезінде кеуде қуысының қысымының PCWP әсерін азайту үшін мынаны есте сақтау керек. Кеуде қуысында тамырдың люменінде жазылған тамыр қысымы трансмуральды қысымға тыныс шығарудың соңында, қоршаған альвеолалардағы қысым атмосфералық қысымға (нөлдік деңгей) тең болғанда ғана сәйкес келеді. Сондай-ақ, реанимация бөлімшелерінде жазылған тамыр қысымдары (яғни, жарық ішілік қысым) атмосфералық қысымға (нөлге) қатысты өлшенетінін және ұлпа қысымы атмосфералық қысымға жақындағанша трансмуральды қысымды дәл көрсетпейтінін есте ұстаған жөн. Бұл PCWP анықтау кезінде тыныс алумен байланысты өзгерістер тіркелген кезде әсіресе маңызды (төменде қараңыз). ТЫНЫС АЛУҒА БАЙЛАНЫСТЫ ӨЗГЕРІСТЕР Кеуде қуысы қысымының PCWP-ге әсері суретте көрсетілген. 10-3. Бұл әрекет кеудедегі қысымның өзгеруімен байланысты, ол капиллярларға беріледі. Бұл жазбадағы шынайы (трансмуральды) қысым тыныс алу циклі бойы тұрақты болуы мүмкін. Өкпенің жасанды вентиляциясы (ӨЖЖ) кезінде дем шығарудың соңында анықталатын ӨҚЖЖ ең төменгі нүктемен, ал тәуелсіз тыныс алу кезінде – ең жоғары болып табылады. Көптеген реанимация бөлімшелеріндегі электронды қысым мониторлары қысымды 4 с аралықпен тіркейді (осциллограф экраны арқылы 1 толқын өтуіне сәйкес). Бұл жағдайда монитор экранында 3 түрлі қысымды байқауға болады: систолалық, диастолалық және орташа. Систолалық қысым әрбір 4 секундтық интервалдағы ең жоғары нүкте болып табылады. Диастолалық ең төменгі қысым, ал орташа қысым орташа қысымға сәйкес келеді. Осыған байланысты, науқастың өздігінен тыныс алуы кезінде тыныс алудың аяқталуындағы PCWP таңдамалы түрде систолалық толқынмен, ал механикалық желдету кезінде - диастолалық толқынмен анықталады. Тыныс алудың өзгеруіне байланысты орташа қысым монитор экранында жазылмайтынын ескеріңіз. Күріш. 10-3. Тыныс алудың өзгеруіне (стихиялы тыныс алу және механикалық желдету) ТҚҚТ тәуелділігі. Трансмуральды құбылыс дем шығарудың соңында анықталады, ол өздігінен тыныс алу кезіндегі систолалық қысыммен және механикалық желдету кезіндегі диастолалық қысыммен сәйкес келеді. ОҢ ЭКСПИРАЦИЯЛЫҚ ҚЫСЫМ Оң соңғы экспираторлық қысыммен (PEEP) тыныс алу кезінде альвеолярлық қысым дем шығарудың соңында атмосфералық қысымға оралмайды. Нәтижесінде жарамдылық мерзімінің соңындағы EPC мәні оның шынайы мәнінен асып түседі. PEEP жасанды түрде жасалады немесе ол пациенттің өзіне тән болуы мүмкін (авто-PEEP). Auto-PEEP өкпенің обструктивті аурулары бар науқастарда механикалық желдету кезінде жиі пайда болатын толық емес дем шығарудың нәтижесі болып табылады. Механикалық желдету кезінде авто-PEEP жиі симптомсыз болып қалатынын есте ұстаған жөн (29-тарауды қараңыз). Егер тахипноэы бар қозған науқаста PCWP күтпеген немесе түсініксіз жоғарылауы байқалса, онда бұл өзгерістердің себебі auto-PEEP болып саналады. Авто-PEEP құбылысы 29-тараудың соңында толығырақ сипатталған. PEEP-тің PCWP-ге әсері анық емес және өкпенің сәйкестігіне байланысты. PEEP фонында PCWP тіркеу кезінде науқасты респиратордан ажыратпай, соңғысын нөлге дейін төмендету қажет. Науқасты желдеткіштен (PEEP режимі) ажыратудың өзі әртүрлі салдарға әкелуі мүмкін. Кейбір зерттеушілер бұл манипуляция қауіпті және газ алмасуының нашарлауына әкеледі деп санайды. Басқалары тек өтпелі гипоксемияның дамуы туралы хабарлайды. Науқас респиратордан ажыратылған кезде пайда болатын қауіп PEEP уақытша тоқтатылған кезде оң қысымды желдетуді жасау арқылы айтарлықтай азайтылуы мүмкін. PEEP көмегімен PCWP жоғарылауының 3 ықтимал себебі бар: PEEP трансмуральды капиллярлық қысымды өзгертпейді. PEEP капиллярлардың қысылуына әкеледі және осы фонға қарсы PEEP сол жақ атриумда емес, альвеолалардағы қысымды білдіреді. PEEP жүрекке әсер етеді және сол EDV кезінде PCWP жоғарылауына әкелетін сол жақ қарыншаның сәйкестігін төмендетеді. Өкінішке орай, PCWP өзгерісінің бір немесе басқа себебін анықтау жиі мүмкін емес. Соңғы екі жағдай гиповолемияны (салыстырмалы немесе абсолютті) көрсетуі мүмкін, оны түзету инфузиялық терапияны қажет етеді. ӨККЕ ЗОНАЛАРЫ Өкпенің өкпе артериясының ауруын анықтау дәлдігі катетердің ұшы мен сол жақ атриум арасындағы тікелей байланысқа байланысты. Егер қоршаған альвеолалардағы қысым өкпе капиллярларындағы қысымнан жоғары болса, онда соңғылары қысылады және сол жақ жүрекшедегі қысымның орнына өкпе катетеріндегі қысым альвеолалардағы қысымды көрсетеді. Өкпенің қан айналымы жүйесіндегі альвеолярлық қысым мен қысым арасындағы қатынас негізінде өкпе шартты түрде суретте көрсетілгендей 3 функционалдық аймаққа бөлінді. 10-1, дәйекті түрде өкпенің төбесінен олардың негізіне дейін. Айта кету керек, тек 3 аймақта капиллярлық қысым альвеолярлық қысымнан асып түседі. Бұл аймақта қан тамырларының қысымы ең жоғары (айқын гравитациялық әсердің нәтижесінде), ал альвеолалардағы қысым ең төмен. PCWP жазу кезінде катетердің соңы 3 аймақта (сол жақ атриум деңгейінен төмен) орналасуы керек. Бұл позицияда альвеолярлық қысымның өкпе капиллярларындағы қысымға әсері төмендейді (немесе жойылады). Алайда, егер науқаста гиповолемия болса немесе жоғары PEEP механикалық желдету жүргізілсе, онда бұл жағдай қажет емес [I]. Науқастың төсегінің жанында тікелей рентгендік бақылаусыз катетерді 3-аймаққа енгізу мүмкін емес, дегенмен көп жағдайда қан ағымының жоғары жылдамдығына байланысты өкпенің дәл осы аймақтарында қан айналымының соңы болады. катетер белгіленген жерге жетеді. Орташа алғанда, 3 катетеризациядан тек 1 жағдайда ғана катетер сол жақ атриум деңгейінен жоғары орналасқан өкпенің жоғарғы аймақтарына енеді [I]. КЛИНИКАЛЫҚ ЖАҒДАЙЛАРДА ЖАҚ ҚЫСЫМЫН ӨЛШЕРУДІҢ ДӘДІЛІГІ ӨҚҚ өлшеу кезінде қате нәтиже алу ықтималдығы жоғары. 30% жағдайда әртүрлі техникалық ақаулар, ал 20% қателер алынған мәліметтерді дұрыс түсінбеу салдарынан туындайды. Өлшеудің дәлдігіне патологиялық процестің сипаты да әсер етуі мүмкін. Алынған нәтижелердің дәлдігі мен сенімділігіне қатысты кейбір практикалық мәселелер төменде талқыланады. АЛЫНҒАН НӘТИЖЕЛЕРДІ ТЕКСЕРУ Катетер ұшының орналасуы. Әдетте, катетеризация науқастың артқы жағында жатып орындалады. Бұл жағдайда қан ағымы бар катетердің соңы өкпенің артқы бөлімдеріне енеді және сол жақ атриум деңгейінен төмен орналасқан, ол 3 аймаққа сәйкес келеді. Өкінішке орай, портативті рентген аппараттары фотосуретке түсіруге мүмкіндік бермейді. тікелей проекция және сол арқылы катетердің орнын анықтау, сондықтан бүйірлік проекцияны [I] пайдалану ұсынылады. Дегенмен, бүйірлік проекцияда түсірілген рентгендік сәулелердің маңыздылығы күмәнді, өйткені әдебиетте вентральды аймақтардағы қысым (сол жақ атриумның үстінде және астында орналасқан) дорсальдымен салыстырғанда іс жүзінде өзгеріссіз қалады деген есептер бар. Сонымен қатар, мұндай рентгендік зерттеуді (бүйірлік проекцияда) орындау қиын, қымбат және әрбір емханада мүмкін емес. Рентгендік бақылау болмаған кезде катетер 3 аймаққа кірмейді, бұл тыныс алумен байланысты қысым қисығының келесі өзгеруімен көрсетіледі. PEEP режимінде механикалық желдету кезінде PCWP мәні 50% немесе одан да көп артады. Өкпенің артериялық қысымын өлшеу аймағында қанның оксигенациясы. Катетердің орналасуын анықтау үшін оның ұшынан қанды баллонды үрлеп алу ұсынылады. Егер қан үлгісінің гемоглобиннің оттегімен қанығуы 95% немесе одан да көп болса, онда қан артериялық болып саналады. Бір жұмыс 50% жағдайда DZLK өлшеу аймағы бұл критерийді қанағаттандырмайтынын көрсетеді. Демек, оның PCWP өлшеудегі қатені азайтудағы рөлі минималды. Сонымен қатар, өкпе патологиясы бар науқастарда мұндай оттегімен қанықтыру катетер ұшының дұрыс емес орналасуына байланысты емес, жергілікті гипоксемияға байланысты байқалмауы мүмкін. Бұл сынақтың оң нәтижесі көмектесетін сияқты, ал теріс нәтиженің болжамдық мәні жоқ, әсіресе тыныс алу жеткіліксіздігі бар науқастарда. Біз асқынулардың жиілігін және шығындарын арттырмай, PCWP өлшеу кезінде біздің реанимация бөлімшемізде әдеттегіге айналған аралас веноздық қанның оттегімен қанығуын үздіксіз бақылауды қолданамыз. Жүрекшелік қысым қисығының пішіні. PCWP толқын пішінінің пішінін PCWP сол жақ жүрекше қысымын көрсететінін растау үшін пайдалануға болады. Жүрекше қысымының қисығы суретте көрсетілген. 10-4, бұл да анық болу үшін параллельді ЭКГ жазбасын көрсетеді. Жүрекішілік қысым қисығының келесі құрамдас бөліктері ажыратылады: А-толқын, ол жүрекшелердің жиырылуынан туындайды және ЭКГ-ның Pna толқынымен сәйкес келеді. Бұл толқындар жүрекшелер фибрилляциясы мен флютер кезінде, сондай-ақ жедел өкпе эмболиясы кезінде жоғалады. Жүрекше релаксациясына сәйкес келетін X-толқыны. Бұл толқынның амплитудасының айқын төмендеуі жүрек тампонадасымен байқалады. С толқыны қарыншаның жиырылуының басталуын белгілейді және митральды қақпақшаның тарс жабыла бастаған сәтіне сәйкес келеді. V-толқын қарыншалық систола кезінде пайда болады және сол жақ жүрекшенің қуысына клапан жапырақшаларының басылуынан туындайды. Y-төмендеу - диастоланың басында митральды қақпақшаның жарылуы кезінде жүрекшенің тез босатылуының нәтижесі. Жүрек тампонадасымен бұл толқын әлсіз көрінеді немесе жоқ. Жүрекшелік қысымды тіркеу кезінде гигант V толқыны митральды қақпақшаның жеткіліксіздігіне сәйкес келеді. Бұл толқындар өкпе веналары арқылы қанның кері ағуы нәтижесінде пайда болады, олар тіпті өкпе магистралінің қақпақшаларына дейін жетуі мүмкін. Күріш. 10-4. ЭКГ-мен салыстырғанда жүрекше қысымының толқын пішінінің схемалық көрінісі. Мәтін бойынша түсіндіру. Жоғары V-толқын орташа PCWP-нің өкпе артериясындағы диастолалық қысымнан асатын деңгейге дейін жоғарылауына әкеледі. Бұл жағдайда орташа PCWP мәні сол жақ қарыншаның толтыру қысымынан да асып түседі, сондықтан дәлірек болу үшін диастоладағы қысымды өлшеу ұсынылады.Жоғары V-толқын митральды жеткіліксіздік үшін патогномикалық емес.Бұл толқын сол жақ жүрекшенің гипертрофиясы (кардиомиопатия) және өкпе қанының жоғары ағымымен (қарыншалық перде ақауы) да байқалады.АЙНАЛЫМДЫҚ Адамдардың көпшілігінде PCWP мәндері 4 мм сын.бағ. шегінде ауытқиды, бірақ кейбір жағдайларда олардың ауытқуы 7 мм сын.бағ. жетуі мүмкін. PCWP-дегі статистикалық маңызды өзгеріс 4 мм сын.бағ. асуы керек PCWP ЖӘНЕ LVEDP Көп жағдайда LVEP мәні LVEDP [I] мәніне сәйкес келеді.Алайда бұл келесі жағдайларда болмауы мүмкін: 1. Аорта кезінде клапанның жеткіліксіздігі.Бұл жағдайда СКДҚ деңгейі ЖҚЖД деңгейінен асып түседі, өйткені 2-қарыншаға ретроградты қан ағымына байланысты митральдық қақпақ мерзімінен бұрын соғылады. Жүрекшенің қатты қарынша қабырғасымен жиырылуы ЭДП-ның тез өсуіне әкеледі. митральды қақпақшаның мерзімінен бұрын жабылуы. Нәтижесінде PCWP LVEF [I] деңгейінен төмен. 3. Тыныс алу жеткіліксіздігі жағдайында өкпе патологиясы бар науқастарда LVAD мәні LVED мәнінен асып кетуі мүмкін. Бұл құбылыстың ықтимал механизмі өкпенің гипоксиялық аймақтарындағы шағын веналардың жиырылуы болып табылады, сондықтан бұл жағдайда нәтижелердің дәлдігіне кепілдік берілмейді. Мұндай қатенің қаупін катетерді өкпенің патологиялық процеске қатыспайтын жерлеріне қою арқылы азайтуға болады. ӘДЕБИЕТТЕРГЕ ШОЛУ Марини Дж.Ж., Өкпе артериясының окклюзия қысымы: Клиникалық физиология, өлшеу және түсіндіру. Am Rev Respir Dis 1983; 125:319-325. Шарки СВ. Сынадан тыс: Клиникалық физиология және Аққу-Ганц катетері. Am J Med 1987; 53:111-122. Рэпер Р, Сиббалд ВДЖ. Сына адастырды ма? Swan-Ganz катетері және сол жақ қарыншаның алдын ала жүктемесі. Кеуде 1986; 59:427-434. Weidemann HP, Matthay MA, Matthay RA. Интенсивті терапия бөлімшесінде жүрек-қан тамырлары-өкпе мониторингі (1 бөлім). Кеуде 1984; 55:537-549. СИПАТТАМАЛЫҚ ЕРЕКШЕЛІКТЕР Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. Клиникалық кардиологиядағы жүректің диастолалық қызметі. Arch Intern Med 1988; 145:99-109. Мишель Р.П., Хаким Т.С., Чанг Х.К. Өкпенің артериялық және веналық қысымы шағын катетер арқылы өлшенеді. J Appi Physiol 1984; 57:309-314. Alien SJ, Drake RE, Williams JP және т.б. Өкпе ісінуіндегі соңғы жетістіктер. Crit Care Med 1987; 15:963-970. Cope DK, Allison RC, Parmentier JL, ef al. Өкпе артериясының окклюзиясынан кейінгі қысым профилін қолдану арқылы тиімді өкпе капиллярлық қысымын өлшеу. Crit Care Med 1986; 14:16—22. Seigel LC, Pearl RG. Өкпе артериясының окклюзия қысым профилінен өкпе тамырларының кедергісінің бойлық таралуын өлшеу. Анестезиология 1988; 65:305-307. Кеуде ҚЫСЫМЫНЫҢ ДЕҢГЕЙІНЕ ҚАТЫСТЫ ЖЕРДІЛЕР Шмитт Е.А., Брантиган Ко. Өкпе артериясының және өкпе артериясының сына қысымының жалпы артефактілері: тану және басқару. Дж Клин Монит 1986; 2:44—52. Weismann IM, Rinaldo JE, Rogers RM. Ересектердегі респираторлық дистресс синдромындағы оң экспираторлық қысым. N Engi J Med 1982; 307:1381–1384. деКампо Т, Сиветта Дж.М. Жедел респираторлық жеткіліксіздігі бар емделушілерде жоғары деңгейдегі PEEP-ті қысқа мерзімді тоқтатудың әсері. Crit Care Med 1979; 7:47—49. ТОҚТА ҚЫСЫМЫН ӨЛШЕРУДІҢ ДӘЛДІГІ Моррис А.Н., Чапман Р.Х., Гарднер Р.М. Өкпе артериясының сына қысымын өлшеуде кездесетін техникалық ақаулардың жиілігі. Crit Care Med 1984; 12:164-170. Вилсон РФ, Бекман Б, Тибурски Дж.Г., т.б. Ауыр науқастардағы өкпе артериясының диастолалық және сына қысымының арақатынасы. Arch Surg 1988; 323:933-936. Henriquez AN, Schrijen FV, Redondo J, т.б. Өкпенің созылмалы ауруы бар науқастардағы өкпе артериясының сына қысымының және сына ангиограммасының жергілікті вариациялары. Кеуде 1988; 94:491-495. Моррис А.Н., Чепмен Р.Х. Өкпенің капиллярлық қанын аспирациялау арқылы сына қысымын растау. Crit Care Med 1985; 23:756-759. Nemens EJ, Woods SL. Жедел ауыратын науқастарда өкпе артериясы мен өкпе капиллярлық сына қысымының қалыпты ауытқуы. Жүрек өкпесі 1982; Б: 393-398. Johnston WE, Prough DS, Royster RL. Өкпе артериясының сына қысымы олеин қышқылынан туындаған өкпе ісінуі бар иттерде сол жақ қарыншаның соңғы диастолалық қысымын көрсетпеуі мүмкін. Crit Care Med 1985:33:487-491. Мазмұны Интенсивті күтім~Пол Л. Марино/Пол Л.Марино. ""ICU кітабы"" (2-ші басылым) - Rus/11-1.JPG Интенсивті терапия~Пол Л. Марино/Пол Л.Марино. ""ICU кітабы"" (2-ші басылым) - Rus/11-2.JPG Интенсивті терапия~Пол Л. Марино/Пол Л.Марино. ""ICU кітабы"" (2-ші басылым) - Rus/12-1.JPG Интенсивті терапия~Пол Л. Марино/Пол Л.Марино. ""ICU кітабы"" (2-ші басылым) - Rus/12-2.JPG Интенсивті терапия~Пол Л. Марино/Пол Л.Марино. ""ICU кітабы"" (2-ші басылым) - Rus/12-3.JPG Интенсивті терапия~Пол Л. Марино/Пол Л.Марино. «The ICU Book» (2nd Ed) - Rus/12.html 12 Клиникалық шок мәселесіне құрылымдық көзқарас Бұл тарауда талдауға негізделген шокты диагностикалау мен емдеудің қарапайым тәсілімен таныстырады. тек 6 индикатордан (көпшілігі өкпе артериясын катетеризациялау арқылы өлшенеді) және екі кезеңде жүзеге асырылады. Бұл тәсіл шокты гипотензия немесе гипоперфузия ретінде емес, тіндердің жеткіліксіз оттегімен қамтамасыз етілу күйі ретінде анықтайды. Бұл тәсілдің түпкі мақсаты тіндерге оттегінің жеткізілуі мен олардағы метаболизм деңгейі арасындағы сәйкестікке қол жеткізу болып табылады. Қан қысымы мен қан ағымын қалыпқа келтіру де ескеріледі, бірақ түпкілікті мақсат ретінде емес. Ұсынылған тәсілдемеде қолданылатын негізгі принциптер 1, 2, 9-тарауларда баяндалған, сонымен қатар еңбектерде талқыланады (осы тараудың соңын қараңыз). Бұл кітапта шок мәселесіне жақындаудың бір негізгі тақырыбы бар: әрқашан тіндердің оттегімен қанықтыру күйін нақты анықтауға ұмтылу. Соққы соңғысында «жасырын» болады және сіз оны кеуде қуысының мүшелерін тыңдау немесе иық артериясындағы қысымды өлшеу арқылы анықтай алмайсыз. Шок мәселесіне жаңа көзқарастарды іздеу қажет. Технологиядағы зақымдануды анықтау үшін кеңінен қолданылатын «қара жәшік» тәсілі, біздің ойымызша, адам ағзасындағы күрделі патологиялық процестерді зерттеу кезінде де қолданылады. ЖАЛПЫ КӨРІНІСТЕР Біз ұсынып отырған тәсіл екі топ түрінде ұсынылуы мүмкін бірқатар көрсеткіштерді талдауға негізделген: «қысым/қан ағыны» және «оттегінің тасымалдануы». «Қысым/қан ағымы» тобының көрсеткіштері: 1. Өкпе капиллярларындағы сына қысымы (ПҚҚ); 2. Жүрек шығысы (СО); 3. Толық шеткергі қан тамырларының кедергісі (TPVR). «Оттегінің тасымалдануы» тобының көрсеткіштері: 4. Оттегінің берілуі (UOg); 5. Оттегі шығыны (VC^); 6 Қан сарысуындағы лактат мөлшері. 1. I кезеңде жетекші гемодинамикалық бұзылыстарды анықтау және түзету үшін «қысым/қан ағымы» параметрлерінің жиынтығы қолданылады. Мұндай топқа біріктірілген көрсеткіштер белгілі бір мәндерге ие, олардың негізінде бүкіл кешенді сипаттауға болады (басқаша айтқанда, шағын гемодинамикалық профильді сипаттауға немесе құруға, диагностикалау және емдеу тиімділігін бағалау үшін пайдаланылады. Бұл кезеңнің соңғы мақсаты - қан қысымын және қан ағынын қалпына келтіру (мүмкіндігінше) және патологиялық процестің негізгі себебін анықтау. II. II кезеңде бастапқы терапияның тіндердің оксигенациясына әсері бағаланады. Бұл кезеңнің мақсаты - тіндердің оттегін тұтынуы мен олардағы метаболизм деңгейі арасындағы сәйкестікке қол жеткізу, ол үшін қан сарысуындағы лактат концентрациясы сияқты индикатор қолданылады. VO2 түзету үшін оттегінің жеткізілімі өзгертіледі (қажет болса). I КЕЗЕҢ: НЕГІЗГІ ГЕМОДИНАМИЯЛЫҚ ПРОФИЛЬДЕР («ФОРМУЛАР») Жеңілдету үшін «қысым/қан ағымы» индикаторлар тобының әрбір факторы шоктың негізгі түрлерінің бірінде жетекші рөл атқарады деп есептейміз, мысалы, төменде көрсетілген. . Индикатор Шок түрі Себептері PCOS Гиповолемиялық Қан жоғалту (дәлірек айтқанда, қан кету немесе сусыздану кезіндегі қан көлемінің азаюы SV Кардиогенді жедел миокард инфарктісі OPSS вазогенді сепсис Шоктың осы түрлерінде PALS, SV және OPSS арасындағы байланысты көрсетуге болады. Әрбір нақты жағдайда жеке тәсілді анықтауға көмектесетін шағын гемодинамикалық профильдер деп аталатындар арқылы PC, CO және TPSS арасындағы байланыс әдетте 1-тарауда талқыланады. -1. Сурет 12.1 Шоктың 3 негізгі түрін сипаттайтын шағын гемодинамикалық профильдер («формулалар»). қан тамырларының тарылуы және ОПСС жоғарылауы.Жоғарыда айтылғандарды ескере отырып, гиповолемиялық шоктың «формуласы» келесі формада болады: төмен PCWP/төмен СО/ жоғары ТОП.КАРДИОГЕНДЫҚ ШОК Бұл жағдайда СО күрт төмендеуі жетекші фактор болып табылады. өкпе қан айналымындағы қанның кейінгі тоқырауымен (жоғары PAWP) және перифериялық вазоконстрикциямен (жоғары TOP). Кардиогендік шоктың «формуласы» келесідей: жоғары PCOS/төмен CO/жоғары TPR. ВАЗОГЕНДЫҚ ШОК – шоктың бұл түрінің ерекшелігі артериялар тонусының төмендеуі (төмен OPSS) және веналарда әртүрлі дәрежеде (төмен PCWP). Жүрек шығару әдетте жоғары, бірақ оның мәні айтарлықтай өзгеруі мүмкін. Вазогендік шоктың «формуласы» келесідей: төмен PCOS/жоғары CO/төмен TPR. PVLC мәні қалыпты болуы мүмкін, егер веноздық тону өзгермесе немесе қарыншаның қаттылығы жоғарыласа. Бұл жағдайлар 15-тарауда талқыланады. Вазогендік шоктың негізгі себептері: 1. Сепсис/көп мүшелердің жеткіліксіздігі. 2. Операциядан кейінгі жағдай. 3. Панкреатит. 4. Жарақаттану. 5. Бүйрек үсті безінің жедел жеткіліксіздігі. 6. Анафилаксия. ГЕМОДИНАМИЯЛЫҚ КӨРСЕТКІШТЕРДІҢ КҮРДЕЛІ КОМбинациялары Көрсетілген үш негізгі гемодинамикалық көрсеткіштер әртүрлі тәсілдермен біріктірілгенде күрделірек профильдер жасай алады. Мысалы, «формула» келесідей болуы мүмкін: қалыпты PA/төмен CO/жоғары OPSS. Дегенмен, оны екі негізгі «формуланың» комбинациясы ретінде ұсынуға болады: 1) кардиогенді шок (жоғары PA/төмен CO/жоғары TPR) + 2) гиповолемиялық шок (төмен ПК/төмен CO/жоғары TPR). Бар болғаны 27 кіші гемодинамикалық профиль бар (өйткені 3 айнымалының әрқайсысында тағы 3 сипаттама бар), бірақ әрқайсысын 3 негізгі «формула» негізінде түсіндіруге болады. КІШІ ГЕМОДИНАМИЯЛЫҚ ПРОФИЛЬДЕРДІ ТҮСІНДІРУ («Формулалар») Кіші гемодинамикалық профильдердің ақпараттық мүмкіндіктері Кестеде көрсетілген. 12-1. Біріншіден, жетекші қан айналымының бұзылуын анықтау керек. Осылайша, қарастырылып отырған жағдайда көрсеткіштердің сипаттамалары TPVR қалыпты мәнін қоспағанда, гиповолемиялық шоктың «формуласына» ұқсайды. Демек, негізгі гемодинамикалық бұзылулар айналымдағы қан көлемінің азаюы плюс төмен тамыр тонусы ретінде тұжырымдалуы мүмкін. Бұл терапияны таңдауды анықтады: инфузия және перифериялық тамырлардың төзімділігін арттыратын препараттар (мысалы, дофамин). Сонымен, қан айналымының бұзылуымен жүретін негізгі патологиялық процестердің әрқайсысы шағын гемодинамикалық профильге сәйкес келеді. Кестеде 12-1 осындай бұзылулар айналымдағы қан көлемінің төмендеуі және қан тамырларының кеңеюі болды. * «Вазогендік шок» ұғымы орыс әдебиетінде кездеспейді. Артериялық және веноздық тамырлар тонусының күрт төмендеуі жедел бүйрек үсті безінің жетіспеушілігінде, анафилактикалық шокта, септикалық шоктың кеш сатысында, көптеген мүшелер жеткіліксіздігі синдромында және т.б. вазогендік шоктың мағынасы – ең алдымен тамыр тонусының төмендеуімен, сонымен қатар айналымдағы қан көлемінің төмендеуімен сипатталатын жедел дамитын тамырлық жеткіліксіздік. Коллапс көбінесе ауыр аурулар мен патологиялық жағдайлардың асқынуы ретінде дамиды. (Этиологиялық факторларға байланысты) инфекциялық, гипоксемиялық болады. ұйқы безі, ортостатикалық коллапс және т.б. - шамамен. ред. Кесте 12-1 Кішігірім гемодинамикалық профильдерді қолдану Ақпарат Мысал Профиль қалыптастырылды Патологиялық процестің анықтамасы Мақсатты терапия Ықтимал себептері Төмен PCWP/төмен CO/қалыпты TPR Қанның көлемдік көлемінің төмендеуі және қан тамырларының кеңеюі PCWP орнатылғанша көлемдік көлемнің ұлғаюы = 12 мм рт.ст. Допамин, қажет болған жағдайда бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігі сепсис Анафилаксия ҚАН АЙНАЛЫМЫН НОРМАЛизациялау Төмендегі диаграмма гемодинамикалық бұзылыстарды түзету үшін қандай емдік шараларды қолдануға болатынын көрсетеді. Осы бөлімде аталған дәрілік заттардың фармакологиялық қасиеттері 20-тарауда егжей-тегжейлі қарастырылады. Жеңілдету үшін препараттар және олардың әрекеті өте қысқа және қарапайым сипатталған, мысалы, альфа: вазоконстрикция (яғни α-адренергиялық рецепторларды ынталандыру вазоконстрикторды береді әсері), (бета: қан тамырларының кеңеюі және жүрек қызметінің жоғарылауы (яғни, қан тамырларының бета-адренергиялық рецепторларының стимуляциясы олардың кеңеюін тудырады, ал жүрек - жүрек жиырылу жиілігі мен күшін арттырады) Жағдай терапиясы 1. Төмен немесе қалыпты PCWP Инфузионды терапия Сұйықтықтар тамыр тарылтатын дәрілерге қарағанда әрқашан жақсырақ. Инфузиялық терапияның мақсаты - СКҚҚ-ны 18-20 мм сын. бағ. дейін немесе плазманың коллоидты осмостық қысымына (COP) тең деңгейге дейін арттыру. COP өлшеу әдістері мақалада талқыланады. 23-тараудың 1-бөлігі. 2. Төмен CO а.Жоғары ТОП Добутамин b Қалыпты шеткергі қан тамырларының кедергісі Допаминді селективті (добутамин сияқты бета-агонистер (бета1-адренергиялық агонист) гипотензиясыз төмен жүрек шығысы үшін көрсетілген. Добутамин кардиогендік шок кезінде құнды емес, өйткені ол әрқашан қан қысымын көтермейді; бірақ перифериялық тамырлардың кедергісін азайту арқылы жүректің шығуын айтарлықтай арттырады. Ауыр артериялық гипотензия жағдайында (бета-агонистер кейбір альфа-адренергиялық агонистермен бірге қан қысымын жоғарылату үшін өте қолайлы, өйткені қан тамырларының α-адренергиялық рецепторларын ынталандыру, олардың тарылуын тудыратын, OPSS төмендеуіне жол бермейді. СО жоғарылауына жауап 3. Төмен OPSS а.Азайтылған немесе қалыпты CO альфа-, бета-агонистер b. Жоғары CO альфа-агонистері* * Мүмкіндігінше вазоконстрикторларды тағайындаудан аулақ болу керек, өйткені олар жүйелі қан қысымын жоғарылатады. артериолалардың спазмы салдарынан тіндердің қанмен қамтамасыз етілуінің нашарлауы.Егер вазоконстрикторларды енгізу қажет болса, ауыр вазоконстрикцияны тудыруы мүмкін селективті альфа-агонистерге қарағанда альфа-, бета-агонистерге артықшылық беріледі.Допамин жиі басқа препараттармен бірге қолданылады. препараттарды және қан тамырларының тегіс бұлшықеттеріндегі арнайы дофаминдік рецепторларды ынталандыру арқылы олардың кеңеюін тудырады, бұл бүйректегі қан ағымын сақтауға көмектеседі.Соққы кезінде қан айналымына айтарлықтай әсер ететін препараттардың арсеналы аз екенін атап өткен жөн. Сіз негізінен төменде көрсетілген препараттармен шектелуіңіз керек. Күтілетін әсері Дәрілер Бета: жүрек белсенділігінің жоғарылауы Добутамин альфа, бета және допаминдік рецепторлар: кардиотоникалық әсер және бүйрек және мезентериальды тамырлардың кеңеюі Допамин орташа дозаларда альфа тамырларының тарылуы, қан қысымының жоғарылауы Дофаминнің үлкен дозалары Орташа дозаларда дофаминнің болуы кардиотоникалық белсенділікке ие, аймақтық тамырлардың төзімділігіне әсер етуімен үйлеседі және жоғары айқын альфа-адреномиметикалық қасиеттері оны шокқа қарсы өте құнды препарат етеді. Дофаминнің тиімділігі бірнеше күн қабылдағаннан кейін пресинапстық жүйке ұштарының түйіршіктерінен бөлетін норадреналиннің таусылуына байланысты төмендеуі мүмкін. Кейбір жағдайларда норадреналин дофаминді алмастыра алады, мысалы, вазоконстрикторлық әсерді (атап айтқанда, септикалық шокпен) тез алу немесе қан қысымын жоғарылату қажет болса. Қан қысымының күрт төмендеуімен геморрагиялық және кардиогенді шок жағдайында норадреналинді қолдануға болмайтынын есте ұстаған жөн (тіндердің қанмен қамтамасыз етілуінің нашарлауына байланысты), қан қысымын қалыпқа келтіру үшін инфузиялық терапия ұсынылады. Сонымен қатар, жоғарыда аталған препараттар метаболизмді ынталандырады және тіндердің энергияға сұранысын арттырады, ал олардың энергиямен қамтамасыз етілуі қауіп төндіреді. ПОСТРАНИМАЦИЯДАН КЕЙІНГІ ЖАРАҚАТ Жүйелі қан қысымын қалпына келтіргеннен кейінгі кезең тұрақты ишемиялармен және мүшелердің үдемелі зақымдануымен қатар жүруі мүмкін. Реанимациядан кейінгі үш жарақат синдромы тіндердің оттегімен қамтамасыз етілуін бақылаудың маңыздылығын көрсету және шоктың II сатысын емдеудің орындылығын негіздеу үшін осы бөлімде қысқаша берілген. ОРГАНДАРДЫҢ ҚАЛПЫНА ҚАЛМАҒАН ҚАН АҒЫМЫ Қан ағымының қалпына келмеу (қайта ағусыз) құбылысы ишемиялық инсульт кезіндегі реанимациялық шаралардан кейін тұрақты гипоперфузиямен сипатталады. Бұл құбылыс қан тамырларының тарылуынан туындаған ишемиялар кезінде тамырлардың тегіс бұлшықеттерінде кальций иондарының жиналуына байланысты деп саналады, содан кейін ол реанимациядан кейін бірнеше сағат бойы сақталады. Мидың және ішкі органдардың тамырлары бұл процеске әсіресе сезімтал, бұл аурудың нәтижесіне айтарлықтай әсер етеді. Ішкі ағзалардың, атап айтқанда асқазан-ішек жолдарының ишемиясы ішек қабырғасының шырышты тосқауылын бұзуы мүмкін, бұл ішек микрофлорасының ішек қабырғасы арқылы жүйелі айналымға енуіне мүмкіндік береді (транслокация құбылысы). Тұрақты церебральды ишемиялар тұрақты неврологиялық тапшылықтарды тудырады, бұл жүрек тоқтауы бар науқастарды реанимациядан кейін церебральды дисфункцияның басым болуын түсіндіруі мүмкін [b]. Ұзақ мерзімді перспективада қан ағымының қалпына келмеу феномені клиникалық түрде көптеген мүшелердің жеткіліксіздігі синдромы ретінде көрінеді, көбінесе өлімге әкеледі. РЕПЕРФУЗИЯЛЫҚ ЗАРАҚАТ Реперфузиялық зақымдану қан ағымының қалпына келмеу құбылысынан ерекшеленеді, себебі бұл жағдайда қанмен қамтамасыз ету ишемиялық инсульттан кейін қалпына келеді. Шындығында, ишемия кезінде улы заттар жиналады, ал қан айналымын қалпына келтіру кезеңінде олар жуылады және қан ағымымен бүкіл денеге таралады, алыс органдарға жетеді. Белгілі болғандай, бос радикалдар және басқа да реактивті оттегі түрлері (супероксидті анион радикалы, гидроксил радикалы, сутегі асқын тотығы және жалғыз оттегі), сондай-ақ липидтердің асқын тотығу өнімдері (LPO) мембрана өткізгіштігін өзгертуге қабілетті және осылайша жасушалық метаболикалық өзгерістерді тудырады. және ұлпа деңгейлері. (Еркін радикалдар – сыртқы орбитальда жұпталмаған электрондары бар және соның нәтижесінде жоғары химиялық реактивтілікке ие бөлшектер.) Естеріңізге сала кетейік, LPO өнімдерінің көпшілігі (липидті гидропероксидтер, альдегидтер, альдегид қышқылдары, кетондар) өте уытты және олардың жұмысын бұзуы мүмкін. мембрана ішілік тігістер мен үзілістердің пайда болуына дейін биологиялық мембраналардың құрылымы. Мұндай өзгерістер мембраналардың физика-химиялық қасиеттерін және ең алдымен олардың өткізгіштігін айтарлықтай бұзады. LPO өнімдері мембраналық ферменттердің белсенділігін олардың сульфгидрил топтарын блоктау арқылы тежейді және натрий-калий сорғысының жұмысын басады, осылайша мембрана өткізгіштігінің бұзылуын күшейтеді. өскені анықталды
Балаға қант диабеті диагнозы қойылғаннан кейін, ата-аналар тақырып бойынша ақпарат алу үшін кітапханаға жиі барады және асқыну мүмкіндігімен бетпе-бет келеді. Біраз уақыттан кейін ата-аналар қант диабетімен байланысты сырқаттанушылық пен өлім статистикасы туралы білгенде келесі соққыға ұшырайды.
Ерте балалық шақта вирустық гепатит
Салыстырмалы түрде жақында A, B, C, D, E, G гепатиті вирустарын қамтитын гепатит әліпбиі ДНҚ-сы бар екі жаңа, ТТ және SEN вирустарымен толықтырылды. Біз гепатит А және Е гепатиті созылмалы гепатитті тудырмайтынын және G және ТТ гепатиті вирустары, ең алдымен, тігінен таралатын және бауырға әсер етпейтін «жазықсыз көрермендер» екенін білеміз.
Балалардағы созылмалы функционалдық іш қатуды емдеу шаралары
Балалардағы созылмалы функционалдық іш қатуды емдеу кезінде баланың ауру тарихында маңызды факторларды ескеру қажет; ұсынылатын емнің дұрыс жүргізілуін қамтамасыз ету үшін медицина қызметкері мен бала-отбасы арасында жақсы қарым-қатынас орнату; Жағдайдың бірте-бірте жақсаратынын қайталай отырып, екі жақтан да көп шыдамдылық және мүмкін қайталанатын жағдайларда батылдық іш қатудан зардап шегетін балаларды емдеудің ең жақсы әдісі болып табылады.
Ғалымдардың зерттеу нәтижелері қант диабетін емдеуге қатысты болжамдарды жоққа шығарады
Он жылдық зерттеудің нәтижелері қандағы глюкоза деңгейін жиі өзін-өзі бақылау және қалыпты шектерде ұстау қант диабетінен туындаған кеш асқынулардың қаупін айтарлықтай төмендетуге және олардың ауырлық дәрежесінің төмендеуіне әкелетінін даусыз дәлелдеді.
Жамбас буындарының қалыптасуы бұзылған балалардағы рахиттің көріністері
Балалар ортопедтері мен травматологтарының тәжірибесінде нәрестелердегі жамбас буындарының түзілу бұзылыстарын (жамбас дисплазиясы, жамбастың туа біткен дислокациясы) растау немесе жоққа шығару қажеттілігі туралы мәселе жиі көтеріледі. Мақалада жамбас буындарының қалыптасу бұзылыстарының клиникалық белгілері бар 448 баланың сауалнамасының талдауы көрсетілген.
Медициналық қолғаптар инфекциялық қауіпсіздікті қамтамасыз ету құралы ретінде
Көптеген медбикелер мен дәрігерлер қолғапты ұнатпайды, бұл себепсіз. Қолғап киген кезде саусақ ұшының сезімталдығы жоғалады, қол терісі құрғап, қабыршақтанып, құрал қолыңыздан сырғып кетуге бейім болады. Бірақ қолғап инфекциядан қорғаудың ең сенімді құралы болды және болып қала береді.
Бел остеохондрозы
Жер бетіндегі әрбір бесінші ересек адам бел остеохондрозынан зардап шегеді деп саналады, бұл ауру жаста да, кәрілікте де кездеседі.
АИТВ жұқтырған адамдардың қанымен байланыста болған медицина қызметкерлеріне эпидемиологиялық бақылау
(медициналық мекемелердегі медицина қызметкерлеріне көмек көрсету үшін)
Әдістемелік нұсқаулар АҚТҚ жұқтырған науқастың қанымен байланыста болған медицина қызметкерлерін бақылау мәселелерін қамтиды. Кәсіптік АИТВ-инфекциясының алдын алу бойынша іс-шаралар ұсынылады. АИТВ жұқтырған науқастың қанымен байланысын есепке алу журналы мен қызметтік тергеу актісі әзірленді. АИТВ жұқтырған науқастың қанымен байланыста болған медицина қызметкерлерінің медициналық бақылау нәтижелері туралы жоғары тұрған органдарды хабардар ету тәртібі анықталды. Емдеу-алдын алу мекемелерінің медицина қызметкерлеріне арналған.
Акушерлік және гинекологиядағы хламидиозды инфекция
Жыныс мүшелерінің хламидиозы - жыныстық жолмен берілетін ең көп таралған ауру. Бүкіл әлемде жыныстық белсенділік кезеңіне енді ғана енген жас әйелдер арасында хламидиоздың көбеюі байқалады.
Циклоферон жұқпалы ауруларды емдеуде
Қазіргі уақытта жұқпалы аурулардың, ең алдымен вирустық инфекциялардың жекелеген нозологиялық түрлерінің өсуі байқалады. Емдеу әдістерін жетілдіру бағыттарының бірі вирусқа қарсы төзімділіктің маңызды спецификалық емес факторлары ретінде интерферондарды қолдану болып табылады. Оларға циклоферон жатады, эндогендік интерферонның төмен молекулалы синтетикалық индукторы.
Балалардағы дисбактериоз
Сыртқы ортамен жанасатын макроорганизмнің терісінде және шырышты қабаттарында болатын микроб жасушаларының саны оның барлық мүшелері мен тіндерінің жасушаларының біріктірілген санынан асып түседі. Адам ағзасының микрофлорасының салмағы орта есеппен 2,5-3 кг. Дені сау адам үшін микробтық флораның маңыздылығын алғаш рет 1914 жылы И.И. Мечников, ол көптеген аурулардың себебі адам ағзасының мүшелері мен жүйелерін мекендейтін әртүрлі микроорганизмдер шығаратын әртүрлі метаболиттер мен токсиндер болып табылады. Соңғы жылдары дисбактериоз проблемасы көптеген пікірлерді тудырды.
Әйел жыныс мүшелерінің инфекцияларын диагностикалау және емдеу
Соңғы жылдары бүкіл әлемде және біздің елімізде жыныстық жолмен берілетін инфекциялардың ересек тұрғындар арасында және әсіресе балалар мен жасөспірімдер арасында жиілеуі байқалады. Хламидиоз және трихомониаз ауруы артып келеді. ДДҰ деректері бойынша трихомониаз жиілігі бойынша жыныстық жолмен берілетін инфекциялар арасында бірінші орында тұр. Жыл сайын әлемде 170 миллион адам трихомониазбен ауырады.
Балалардағы ішек дисбиозы
Барлық мамандықтағы дәрігерлердің клиникалық тәжірибесінде ішек дисбиозы және қайталама иммун тапшылығы жиі кездеседі. Бұл өмір сүру жағдайларының өзгеруіне және алдын ала қалыптасқан ортаның адам ағзасына зиянды әсерлеріне байланысты.
Балалардағы вирустық гепатит
«Балалардағы вирустық гепатит» дәрісінде балалардағы А, В, С, D, Е, F, G вирусты гепатиттері туралы мәліметтер берілген. Қазіргі уақытта бар вирусты гепатиттің барлық клиникалық түрлері, дифференциалды диагностикасы, емдеу және алдын алу шаралары көрсетілген. Материал заманауи тұрғыдан ұсынылған және медициналық ЖОО-ның барлық факультеттерінің жоғары курс студенттеріне, интерндерге, педиатрларға, инфекционистерге және осы инфекцияға қызығушылық танытатын басқа да мамандықтардың дәрігерлеріне арналған.
Бұл кітап АҚШ-тың Пенсильвания университетінің профессоры Пол Марино жазған «The ICU Book» іргелі нұсқаулықтың соңғы, үшінші, әлемге әйгілі басылымының аудармасы. Ол гемодинамикалық және метаболикалық мониторинг, ауыр жағдайлардың патофизиологиясы, оларды диагностикалау мен емдеудің заманауи әдістері туралы ең заманауи және өзекті ақпаратты ұсынады. Адекватты емдеуді таңдауға ерекше назар аударылады, бұл көптеген дәрігерлердің полифармацияға бейімділігін ескере отырып, өте құнды, нәтижесінде ятрогендік асқынулардың қаупі артады және экономикалық шығындар негізсіз өседі. Материал ақпаратты қабылдауды жеңілдететін көптеген клиникалық мысалдар мен жиынтық кестелермен қоса беріледі. Қосымшаларда фармакотерапияның ерекшеліктері, бірқатар дәрілік заттардың дозалары мен енгізу жолдары сипатталған, реанимациялық және диагностикалық шаралардың схемалары мен алгоритмдері, организмнің әртүрлі қажеттіліктерін есептеуге арналған анықтамалық кестелер, пациенттің жағдайының ауырлығын бағалаудың халықаралық жүйелері келтірілген. , және инфекциялардың алдын алу шараларын және гемодинамикалық профильді сипаттаңыз. Кітап тек реанимация және реанимация саласындағы мамандарға ғана емес, басқа мамандықтағы дәрігерлерге де, медициналық институттардың жоғары курс студенттеріне де пайдалы болады.
Ғылыми редактордың орыс тіліндегі басылымға алғысөзі
Қысқартулар тізімі
Негізгі ғылыми ұғымдар
Айналым
Оттегі мен көмірқышқыл газының тасымалдануы
II БӨЛІМ
Ауыр жағдайлардың алдын алу шаралары
Реанимация бөлімінде инфекциялық бақылау
Асқазан-ішек жолдарының профилактикалық емі
Веналық тромбоэмболия
III БӨЛІМ
Қан тамырларына кіру
Веноздық жолды құру
Катетердің ыдыста қалуы
IV БӨЛІМ
Гемодинамикалық бақылау
Артериялық қысым
Өкпе артериясының катетеризациясы
Орталық веналық қысым және сына қысымы
Тіндерді оттегімен қамтамасыз ету
Қан айналымы бұзылыстары
Қан кету және гиповолемия
Коллоидты және кристаллоидты ерітінділермен өтемақы
Жедел жүрек жеткіліксіздігі синдромдары
Жүрек жетімсіздігі
Гемодинамикалық препараттардың инфузиясы
VI БӨЛІМ
Кардиологиядағы критикалық жағдайлар
Жедел коронарлық синдромды ерте емдеу
Тахиаритмиялар
VII БӨЛІМ
Жедел тыныс жетіспеушілігі
Гипоксемия және гиперкапния
Оксиметрия және капнография
Оттегімен ингаляциялық терапия
Шұғыл респираторлық ауытқу синдромы
Ауыр тыныс алу жолдарының бітелуі
VIII БӨЛІМ
Жасанды желдету
Жасанды желдету принциптері
Көмекші желдету режимдері
Науқас механикалық вентиляцияда
Жасанды желдетуді тоқтату
IX ТАҚЫРЫП
Қышқылдық-негіздік бұзылулар
Қышқылдық-негіздік күйді түсіндіру
Органикалық ацидоз
Метаболикалық алкалоз
X БӨЛІМ
Бүйрек және электролиттік бұзылулар
Олигурия және жедел бүйрек жеткіліксіздігі
Гипертониялық және гипотониялық жағдайлар
Кальций және фосфор
XI БӨЛІМ
Ауыр медициналық көмек көрсетудегі трансфузиялық терапия тәжірибесі
Реанимация бөлімінде анемия және қызыл қан клеткаларының құйылуы
Тромбоциттер сыни жағдайларда
XII БӨЛІМ
Дене температурасының бұзылуы
Гипер- және гипотермиялық синдромдар
Безгек
XIII БӨЛІМ
Интенсивті терапия бөлімінде қабыну және инфекция
Инфекция, қабыну және көптеген мүшелердің жеткіліксіздігі
Пневмония
Іш қуысы мен жамбас патологияларындағы сепсис
Иммундық тапшылығы бар науқастар
Антибактериалды терапия
XIV БӨЛІМ
Тамақтану және зат алмасу
Метаболикалық қажеттіліктер
Энтеральды түтікпен тамақтандыру
Парентеральды тамақтану
Бүйрек үсті безінің және қалқанша безінің дисфункциясы
XV БӨЛІМ
Неврологиядағы қарқынды терапия
Ауырсынуды басатын және тыныштандыратын
Ойлау бұзылыстары
Қозғалыс бұзылыстары
Инсульт және соған байланысты бұзылулар
XVI БӨЛІМ
Улану
Дәрілік заттарға токсикалық реакциялар және оларға қарсы препараттар
XVII БӨЛІМ
Қолданбалар
1-қосымша
Өлшем бірліктері және оларды түрлендіру
2-қосымша
Таңдалған іздеу кестелері
3-қосымша
Клиникалық баллдық жүйе
Пәндік көрсеткіш
Жүктелуде...
